Aspects on preoperative evaluation prior to EVAR of AAA

Abstract

Abdominal Aortic Aneurysms, AAA, is mainly a silent disease that mainly affects elderly males with a history of tobacco use, but when rupture occur most affected dies. Endovascular aneurysm repair (EVAR) has made it possible to treat more fragile and elderly patients with advanced co-morbidities. The benefit of EVAR might be questionable in relation to all cause mortality in some patients. Hence, the need for a proper preoperative evaluation in relation to long term mortality is warranted and the indication for operation should be balanced against the risk of rupture during the patients expected remaining lifetime. The aims of this thesis were to assess (I) cardiovascular predictors, (II) preoperative echocardiographic findings, (III) lung function determinants for all cause long term mortality, and to (IV) compare preoperative evaluation by a vascular physician with a standardized workup protocol. Data from patients undergoing elective standard EVAR for AAA between 1998–2011 at Vascular Center, Malmö, Skåne University Hospital, form the basis of this thesis. Paper I showed that myocardial ischemia on electrocardiogram, ECG, (HR 1.6 [95% CI 1.1–2.4]) and anemia,(HR 1.5 [95% CI 1.0–2.1]), were found to be independent predictors for long-term mortality. Paper II showed that severe heart valve disease measured with echocardiography, was prevalent in 8.7% among the EVAR patients and was an independent predictor for 1-year mortality (OR 3.5 [95% CI 1.2–10.7]). Paper III showed that chronic obstructive pulmonary disease, COPD, grade ≥3 measured with spirometry, or blood gas levels of PaO2 < 8.0 kPa (HR 2.1 [95% CI 1.2–3.4]), chronic kidney disease, stage ≥3 (HR 1.6 [95% CI 1.1–2.2]) and age ≥80 years (HR 1.6 [95% CI 1.0–2.3]), were found to be independently associated with long-term mortality. Paper IV showed that preoperative evaluation by a vascular physician between 2007 and 2011, versus the standardized evaluation protocol between 1998 and 2006, resulted in increased dosage of antihypertensive, platelet aggregation inhibitors and lipid lowering agents with 40%, 24% and 31%, respectively, reduced costs in preoperative patient evaluation (p<0.001), but there was no change in long-term mortality (p=0.24).

In conclusion, assessment with preoperative ECG, echocardiography, spirometry, hemoglobin and GFR predicts long term mortality, and strengthens the need of formal evaluation for a better patient selection for elective EVAR of AAA. A preoperative assessment by a vascular physician did not affect mortality but a

better pharmacological control of cardiovascular risk factors was obtained.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Abdominellt aortaaneurysm, (AAA) är termen på en utvidgning av den storakroppspulsådern i dess förlopp i bukhålan. Fyra av fem drabbade är äldre män och rökning är vanligt förekommande. Sjukdomen, som innebär en succesivt ökande diameter på kroppspulsådern kan på siktmedföra en bristning, ruptur av kroppspulsådern och patientens nära förestående död. Oupptäckt och utan ruptur är den oftast helt utan symptom. Sjukdomen har således två ansikten. Behandlingen av AAA strävar till att på operativ väg antingen byta ut den del av kroppspulsådern som är drabbad, så kallad öppen operation eller som i denna avhandlings patientmaterial,förstärka den drabbade kroppspulsådern med en invändig kärlprotes som införs via ljumskpulsådern, så kallad EVAR (Endovascular Aneurysm Repair). Utan ruptur överlever idag i princip alla patienter som behandlas med EVAR (97,6-100%) men vid ruptur är överlevnaden fortsatt mycket låg, ned till 20 %. Införandet och utvecklingen av EVAR innebär att fler patienter kan behandlas då detta ingrepp med ökande teknisk förfining av protestyperna, innebär en kraftigt reducerad belastning för patienten vid behandling. Den portvakt som den tidigare öppna operationens belastning på patienten innebar var plötsligt borta. Med det ochmed en ökande ålder på befolkningen kom de behandlade patienterna att bli allt äldre och drabbade av fler samtidiga kärlsjukdomar i framför allt hjärta och njurar men också rökningsassocierade sjukdomar i lungorna. Sjukdomar som i sig innebär en ökad dödlighet, en dödlighet som kan minska nyttan av EVAR i aspekten av överlevnad. Denna avhandling, som innefattar 505 EVAR behandlade patienter opererade under perioden 1998-2011 på Kärlkliniken i Malmö, syftar till att utröna vilken effekt olika samtidiga sjukdomstillstånd och egenskaper såsom ålder och kön hos patienten har på överlevnaden efter behandling för icke-rupturerat AAA med EVAR. Dessa samtidiga sjukdomstillstånd har undersökts med hjärtultraljud (UKG), elektrokardiogram (EKG), lungfunktionsundersökning (spirometri), samt olika rutinblodprover inför behandlingen. Övriga uppgifter har inhämtats från medicinska journaler.

Delarbete I: I detta första delarbete undersöktes vilka fynd tydande på kärlsjukdom, ålder samt om något fynd i rutinblodprov inför EVAR behandlingen kunde förutsäga överlevnad efter behandlingen på lång sikt. Här visades att tecken till syrebrist i hjärtmuskeln på

elektrokardiogram (EKG) och blodbrist (anemi) var de viktigaste statistiskt säkra faktorerna för sänkt långtidsöverlevnad. Tecken till sänkt njurfunktion och ålder över 80 år visade en tendens till påverkan på långtidsöverlevnaden men var ej helt statistiskt säkerställt. Delarbete II: I avhandlingens andra delarbete undersöktes närmare vilka fynd på den förberedande hjärtultraljudsundersökningen, UKG, som påverkade överlevnaden ett år efter behandlingen. Här befanns 8,7% av de undersökta patienterna ha en allvarligare klaffsjukdom i hjärtat och detta medförde för dessa patienter en 3,5 gånger ökad risk för död inom ett år efter behandlingen. Delarbete III: Det tredje delarbetet inriktades på att utröna sambandet mellan lungfunktion och dödlighet under uppföljningstiden. Här sågs att förekomsten av dålig syrgasmättnad i blodet vid artärblodprov eller tecken till svårare kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), var oberoende faktorer talande för död under uppföljningstiden. Anemi, grav njursvikt och ålder över 80 år befanns likaledes i denna studie ha samband med dödlighet under uppföljningstiden. Delarbete IV: Här undersöktes om det fanns någon skillnad i överlevnad beroende av om man före operationen genomgick ett standardiserat utredningsprogram som innefattade rutinmässig UKG och spirometri (1998-2006) eller om man individuellt bedömdes av en kärlmedicinsk specialist (angiolog, 2007-2011) som i sin tur individuellt bedömde behovet av förberedande undersökningar. Här sågs ingen skillnad i dödlighet mellan de två grupperna men en skillnad sågs i det att den senare gruppen förskrevs mer hjärt- och kärlmässigt aktiva mediciner och kostnaden för den förberedande utredningen var lägre.

• author: Ohrlander, Tomas
• supervisor: Stefan Acosta; Magnus Dencker
• opponent: Professor Lindholt, Jes, Odense University Hospital
• organization: Vascular Diseases - Clinical Research (research group)
• publishing date: 2013
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Cardiac and Cardiovascular Systems
• keywords: abdominal aortic aneurysm, endovascular aortic repair, EVAR, preoperative evaluation, spirometry, echocardiography, vascular physician, angiologist
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2013:57
• pages: 96 pages
• defense location: Föreläsningssal 1, C-block, Lund University Hospital
• defense date: 2013-10-24 09:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-87449-27-7
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 283e20e4-06a4-4d7f-84ea-df41007ccdaf (old id 4075947)
• date added to LUP: 2016-04-01 13:45:34
• date last changed: 2023-04-18 20:29:44