Eating difficulties in elderly, focusing on patients with stroke.

Abstract

The aim of this thesis was to describe eating difficulties and interventions to improve eating among elderly patients, especially those with stroke, to make comparisons between patients with dysphagia and those without (Papers I & II), those with and without assisted eating (Paper IV), and to analyse the relation between eating difficulties, nutritional status (Papers II-V), pressure ulcers (Paper IV), length of hospital stay and levels of independent living when discharged (Paper V). Eating difficulties were mainly assessed using structured observations. Katz’s ADL index was used to assess activities of daily living, and Subjective Global Assessment form (SGA) for nutritional status.



The frequency of dysphagia in acute stroke patients was found to be 27% or 40% if those who were unconscious, terminally ill or had a previous history of dysphagia were included. Overall stroke severity indicated dysphagia. Three groups were identified: those who were unable to complete a meal because of reduced alertness and impaired swallowing; those who could complete a meal despite reduced alertness and dysphagia; and those who could complete meals with minor difficulties (Paper I). The level of alertness seemed important for the ability to eat and swallow, the development of complications over time, and the types of interventions that could be implemented (Paper II).



Among patients (n=520) in various rehabilitation care settings 82% had one or more eating difficulties, 36% assisted eating and 46% malnutrition. Difficulties with ingestion, deglutition and low energy were associated with assisted eating, and low energy with malnutrition (Paper III). Eating difficulties were found, through principal component analysis, to include ingestion, i.e. preparation and transportation of food to the mouth; deglutition, i.e. the oral and pharyngeal ability to handle food; energy, i.e. alertness, speed and amount of food eaten (Paper III).



Eating difficulties were found in 80% of patients in stroke rehabilitation and 52.5% were unable to eat without assistance. The most common eating difficulties were: eating 3/4 or less of served food (60%), difficulties in manipulating food on the plate (56%), and transportation of food to the mouth (46%). Thirty-two percent were malnourished, which was more common among patients with assisted eating (49%) than those without assistance (13%, p <.0005). Among patients who were dependent in one or more functions in Katz’s ADL index 15% had pressure ulcers. Alertness, swallowing difficulties, eating 3/4 or less of served food, and aberrant eating speed predicted malnutrition. Malnutrition predicted pressure ulcers (Paper IV). Especially ingestion difficulties decreased during the rehabilitation period. Patients with longer LOS and those discharged to institutional care had more eating difficulties on admission and were more dependent in ADL than patients with shorter LOS and those who returned home. Patients discharged to institutional care were older, more often lived alone before admission, and stayed longer. LOS was mainly explained by ingestion difficulties on admission. Discharge to institutional care was explained by living alone before admission, ingestion difficulties at discharge, male gender and high age (Paper V).



It is of great importance to assess and take systematic measures for each of the three categories of eating difficulties, i.e. ingestion, deglutition and energy to improve eating abilities. Measures should be taken in order to prevent development of complications that can decrease the patients’ ability to take active part in rehabilitation, and it needs to be a continuous process.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

För att ge en god omvårdnad behövs kunskaper om ätproblem som helhet och om möjliga hinder för optimalt näringsintag hos äldre patienter, särskilt de med stroke. Sådana kunskaper behövs eftersom åldrandet i sig självt eller tillsammans med sjukdom, t.ex. stroke och dess följder, kan påverka förmågan att äta och därmed också näringsintaget med ökad risk för såväl undernäring, annan sjuklighet och dödlighet. Det är därför viktigt att sjuksköterskor bedömer och hanterar ätproblem, men det finns få metoder beskrivna och testade för detta. Syftet med föreliggande studier var:



* att undersöka förekomst av ätproblem



* att utvärdera metoder för bedömning av ätproblem



* att beskriva åtgärder och konsekvenser som kunde vara relaterade till ätproblem



* att undersöka samband mellan ätproblem, matning, undernäring, vårdtid och patienternas fortsatta boende



hos äldre patienter, med fokus på de med stroke.



Det första delarbetet (Studie I) omfattade 160 patienter, konsekutivt utvalda i samband med inläggning för stroke. Patienterna bedömdes med avseende på förekomst av dysfagi. Bedömningen skedde med en metod som utvecklats av författaren och som infördes som rutin i vårdarbetet. Sjuksköterskorna på de aktuella avdelningarna tränades att genomföra bedömningen. Av patienterna bedömdes 40% ha dysfagi (inkluderat de som var svårt sjuka) och säkerheten i metoden uppgick till 77% jämfört med den medicinska undersökningen. Sänkt vakenhet, hög grad av beroende i dagliga aktiviteter, svårigheter att artikulera, svårigheter att tala, medicinering mot depressioner, lång vårdtid och utskrivning till högre vårdnivå var vanligare hos patienterna med dysfagi än hos dem utan. Undersökningen visade att man i det dagliga vårdarbetet kan, med förhållandevis god säkerhet, identifiera de som har sväljningssvårigheter och behöver särskilt anpassad ätsituation om en systematisk bedömningsmetod och intervju med patienterna genomförs. Resultaten visar också att sväljningssvårigheterna fluktuerar i det inledande skedet efter stroke och därför behövs det upprepade bedömningar. Svårighetsgraden i slaganfallet är en indikator på att en särskild bedömning av sväljningsförmågan krävs (Studie I). I studie II ingick 24 patienter med dysfagi efter stroke. Dessa rekryterades från Studie I. Respondenterna observerades och följdes under tre månader avseende ätproblem och utvecklingen av dessa samt med avseende på vilka interventioner som genomförts för att åtgärda eller kompensera för dysfagin. Dysfagiproblematiken kunde förstås i tre olika grupper med olika karaktäristika. De med de svåraste problemen kunde inte fullfölja en hel måltid på grund av sänkt koncentrationsförmåga och/eller svår dysfagi. Den andra gruppen hade också sänkt koncentrationsförmåga men mindre svår dysfagi och kunde fullfölja en måltid men med svårigheter. Den tredje gruppen kunde fullfölja måltider utan några större problem. Patienterna i första och andra gruppen utvecklade komplikationer, såsom undernäring och luftvägsproblem, i större utsträckning än de i tredje gruppen. Patienterna i tredje gruppen hade kortare sjukhusvistelser och kunde i större utsträckning själva utveckla sätt att kompensera för dysfagin. Resultaten visar således att bristande energitillgång, trötthet och låg koncentrationsförmåga var viktiga komponenter tillsammans med dysfagi som förhindrade ett optimalt näringsintag. Betydelsen av dålig energitillgång har inte tidigare visats empiriskt. I det aktuella arbetet visade sig det problemet motverka aktiva metoder för att kompensera för dysfagin. Sådana metoder kräver en hög grad av medverkan och det var patienten inte förmögen till. Således indikerar resultaten ett behov av att differentiera mellan olika art och grad av problem i förhållande till dysfagin och att särskilt energitillgång är en viktig variabel för val av intervention (Studie II).



I Studie III ingick 520 patienter som var 65 år eller äldre och som lades in för rehabilitering på grund av olika sjukdomar. Patienterna observerades och bedömdes avseende ätproblem och undernäring. Resultaten visade att 82% av dem hade ett eller flera ätproblem, 36 % behövde assistans för att kunna äta och 46% var i riskzonen för eller redan undernärda vid inläggningen på sjukhus. Samma metod för bedömning av ätande som i Studie IV användes och en statistisk analys (faktoranalys) genomfördes för att få kunskap om de bakomliggande mönstren i de olika ätproblemen. Analysen visade att ätande kunde förstås i tre delar: intagande av mat (ingestion) som omfattade förmågan att sitta på ett bra sätt under måltiden, att kunna dela maten på tallriken, att kunna föra maten till munnen; sväljningsprocessen (deglutition) som omfattade förmågan att öppna och stänga munnen, hantera maten i munnen och att svälja; samt energitillgång (energy) som omfattade förmågan att äta en hel måltid, att äta i en lagom hastighet och att orka genomföra en hel måltid. Problem med sväljning och intagande av mat var signifikant relaterade till matning, medan problem i energidelen var relaterade till undernäring. Således understryker resultaten betydelsen av att observera hela ätandets process och att interventioner riktade mot energitillgången är synnerligen viktiga liksom interventioner som fokuserar hela ätandets problemkomplex (Studie III).



I Studie IV ingick 162 patienter som skrevs in för rehabilitering efter stroke. Patienterna observerades och bedömdes avseende ätproblem, undernäring och förekomst av trycksår. Resultaten visade att 80% av patienterna hade ätproblem och totalt 50% var beroende av hjälp för att kunna äta. Hälften av patienterna som fick hjälp med att äta var i riskzonen för undernäring eller redan undernärda medan motsvarande siffra för de som åt självständigt var 13%. Således har personalens förhållningssätt och kunskap om ätande och näringsintag stor betydelse för om de patienter som är i riskzonen eller om de redan undernärda skall komma att få ett tillräckligt näringsintag. De vanligaste ätproblemen var att man åt mindre än 3/4 av serverad mat, hade svårigheter att hantera maten på tallriken, föra maten till munnen, inta en funktionell sittställning och förlångsammad äthastighet. Dessa problem förekom i 26–60% av fallen. Förutsättningar före insjuknandet liksom slaganfallets svårighetsgrad visade sig ha betydelse för hur patienterna klarade att äta. Förmågan att svälja, mängden uppäten mat, koncentrationsförmåga och äthastighet relaterade till undernäring. Undernäring var i sin tur signifikant relaterat till förekomst av trycksår. Resultaten visar betydelsen av att inte snävt fokusera enbart på sväljningssvårigheter efter stroke. Hela ätprocessen behöver observeras och åtgärder vidtas beroende på iakttagna problem (Studie IV).



I Studie V ingick 108 patienter med stroke och ätproblem vid inskrivning för rehabilitering. Patienterna observerades avseende ätproblem vid in- och utskrivning. Problem med intagande av mat (ingestion) var vanligast. De vanligaste enskilda problemen var reducerat födointag, svårigheter att hantera maten på tallriken och föra maten till munnen. Svårigheter med intagande av mat minskade mera under vårdtiden än vad problem med sväljnings- och energidelen gjorde. Patienter med lång vårdtid och de som skrevs ut till institutionsboende hade fler ätproblem än de med kort vårdtid och de som sedan skrevs hem till det egna boendet. Lång vårdtid berodde framför allt på problem med ätandet i den förberedande fasen (som en del av ADL) samt ålder. Institutionsboende efter rehabiliteringen relaterade i huvudsak till om patienten var ensamstående före inskrivning, hade problem med ätandet i den förberedande fasen (som en del av ADL), manligt kön och hög ålder. Kvinnor hade mer ätproblem och förbättrades i mindre utsträckning än vad män gjorde (Studie V).



Sammanfattningsvis visar de olika studierna att problem med ätande och näringsintag ingår i ett större problemkomplex som inte kan negligeras i det dagliga vårdarbetet. Studierna tillhandahåller metoder både för bedömning av sväljningskapaciteten som sådan och en metod för bedömning av hela ätandets process. Båda metoderna har initialt visat sig tillförlitliga men kräver fortsatt utvecklingsarbete. De olika studierna lyfter fram ett problem som tidigare inte uppmärksammats i nämnvärd omfattning, energitillgången, och som visade sig ha stor betydelse både för komplikationer och för ätandet som sådant. De olika studierna visar också vilka patienter som löper störst risk för att utveckla komplikationer samt tänkbara interventionsmetoder beroende på problemens natur.

• author: Westergren, Albert
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Docent Lindholm, Christina, Södersjukhuset, Kliniskt Kunskapscentrum, Stockholm
• organization: Department of Health Sciences
• publishing date: 2001
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Nursing
• keywords: discharge, length of in-hospital stay, malnutrition, energy, alertness, ingestion, deglutition, dysphagia, eating, elderly care, rehabilitation, Nursing care, stroke, Gerontology, Gerontologi
• pages: 187 pages
• defense location: Department of Nursing, Baravägen 3, Lund
• defense date: 2001-09-24 13:00:00
• ISBN: 91-628-4887-9
• language: English
• LU publication?: yes
• id: f3ace99a-6102-4a03-aa8e-0a1980b539fc (old id 41783)
• date added to LUP: 2016-04-01 15:58:14
• date last changed: 2024-01-25 14:38:30