Rheumatoid Arthritis in a 10-Year Perspective, Outcome for Patients Followed from Early Disease

Abstract

Rheumatoid arthritis (RA) is characterized by persistent inflammation, progressive joint damage and disability. This thesis describes the outcome after 10 years in a cohort of 183 RA patients (116 women, 67 men) recruited 1985-89. The mean age was 51 years and symptom duration 11 months at inclusion. Standardized clinical, biochemical and radiographic assessments were performed annually. Health status, disease process, damage and mortality were evaluated and early factors predicting outcome were investigated. After 10 years: -94% preserved independence in daily life, 47% were mildly disabled, as evaluated by HAQ, however disability increased significantly. -18% were in remission, 17% had undergone large joint replacement and 8% had developed extra-articular manifestations. -Joint damage in hands and feet developed and progressed most markedly during the first 3 years and affected 96% of the patients. -Mortality was not increased. -Initial HAQ predicted disability after 10 years correctly to 70%, while remission, extra-articular manifestations and mortality were not predictable. -ESR, COMP, IgA-RF, anti-CCP and anti-IL-1alpha at inclusion were prognostic for future joint damage in an additive fashion. -In the disablement process, disease activity and joint damage contributed most to the development of body function impairments. Disease activity and body function impairments subsequently led to activity limitations (HAQ). The outcome has improved compared with earlier studies, especially for disability and mortality. Continued follow-up of these patients will provide information on the long-term consequences of RA and the cohort will be useful for the evaluation of novel prognostic markers.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Reumatoid artrit/ledgångsreumatism (RA) är en kronisk inflammatorisk sjukdom som i första hand drabbar lederna. Man uppskattar sjukdomens förekomst i den vuxna befolkningen till cirka en halv procent och den är 2-4 gånger vanligare hos kvinnor. Vi vet inte vad som orsakar RA, men såväl ärftliga som omgivningsfaktorer har betydelse. RA har ett varierande förlopp. Dels kan sjukdomen förlöpa i skov, där sämre respektive bättre perioder avlöser varandra hos samma individ, och dels kan sjukdomsförloppet variera kraftigt mellan olika individer. RA kan orsaka funktionsinskränkningar redan på ett tidigt stadium och många patienter får nedsatt arbetsförmåga. Typiska symptom vid RA är ömma svullna leder, smärta, trötthet och stelhet. I de angripna lederna sker en ansamling av inflammatoriska celler och det bildas och utsöndras substanser som styr inflammation och vävnadsnedbrytning. Två specifika äggviteämnen TNF-alfa och IL-1 anses ha mycket stor inflammatorisk effekt i den reumatiska leden. Skador på brosk och ben i lederna uppstår redan tidigt i sjukdomsförloppet. Man kan genom speciella markörer, som speglar omsättningen (uppbyggnad/nedbrytning) i brosk och ben, få en uppfattning om sjukdomsprocessen i dessa vävnader. COMP är en sådan markör för brosk som går att mäta i blod. Patienter med RA har oftast autoantikroppar d v s äggviteämnen som reagerar med kroppsegna vävnader. En sådan antikropp är reumatoid faktor (RF) som finns hos cirka 70% av RA-patienterna. RF kan emellertid också förekomma vid andra bindvävssjukdomar och övergående i samband med vissa infektioner. En relativt nyupptäckt antikropp, anti-citrullinerad peptid antikropp (anti-CCP), har visats vara mer specifik för RA än RF. Betydelsen av anti-CCP måste studeras vidare. Vissa patienter har också antikroppar mot en del av IL-1, IL-1alfa. Några studier har visat att dessa patienter kan ha en mildare ledsjukdom. De fem delarbetena som denna avhandling består av belyser långtidsförloppet vid RA. Alla studier är gjorda på en grupp av patienter med nydebuterad RA som har följts på Reumatologiska kliniken i Lund. Alla patienter med nyupptäckt RA, som var 18 år eller äldre och inte hade haft symptom på sjukdomen i mer än 2 år inkluderades i denna studie under åren 1985 till 1989. Det blev sammanlagt 183 patienter, 67 män och 116 kvinnor. Alla patienter med RA fick vara med oberoende av sjukdomens svårighetsgrad. Medelåldern vid studiestart var drygt 51 år och patienterna hade haft symptom i genomsnitt i 11 månader. Minst en gång per år har alla patienter undersökts och testats enligt ett standardiserat protokoll på vår öppenvårdsmottagning av hela RA-teamet bestående av reumatolog, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator. Vid behov har ortoped och handkirurg varit tillgängliga. Kliniska, laboratorie- och röntgendata har registrerats kontinuerligt. Dessa patienter har nu alla följts under minst 10 år och jag presenterar här resultaten från de första 10 åren. Jag har speciellt studerat sjukdomsförloppet avseende sjukdomsaktivitet, remissionsfrekvens, funktion, utveckling av skador på leder, protesoperationer, symptom från andra organ än lederna (extra artikulära manifestationer) och dödlighet. Möjligheten att förutsäga sjukdomsförloppet har också undersökts. Alla patienter med aktiv sjukdom d.v.s. hög inflammatorisk aktivitet, erbjöds behandling med långverkande antireumatiska läkemedel. Under de 10 åren fick 75% av patienterna denna behandling, varav 42% redan det första året. Under studiens gång har den farmakologiska behandlingen av RA successivt förändrats och så även bland dessa patienter. Vid studiestart fick de flesta patienter penicillamin eller klorokin, medan vid 10 års kontrollen var methotrexate det mest använda läkemedlet. Sjukdomsaktiviteten var högst vid studiestart och sjönk signifikant de första åren för att sedan ligga kvar på förhållandevis låg nivå. Detta gällde både för antalet svullna och ömma leder samt för laboratoriemätvärden på inflammation t ex. sänka och CRP. Patienterna hade mest uttalad morgonstelheten under de första åren. Majoriteten av patienterna (79%) hade skovvis förlopp med kortare eller längre perioder utan tecken till ledinflammation vid undersökningstillfällena. Övriga patienter (21%) uppvisade hela tiden aktivitet i sin sjukdom och den gruppen hade sämre funktion vid 10-års kontrollen. Trettio patienter (18%) var i remission d.v.s. uppvisade inga tecken eller symptom alls på sjukdomen vid 10-års kontrollen. Genomsnittlig tid i remission var knappt ett år men variationen var stor, från 2 månader till drygt 8 år. Vi studerade funktionsförmågan i olika ledsystem med ett test (SOFI), där patienten fick utföra olika standardiserade rörelser, som bedömdes av arbetsterapeut och sjukgymnast. Resultatet av detta test hade praktisk betydelse. Det var till hjälp att upptäcka och om möjligt åtgärda funktions hinder tidigt och därmed minska patientens svårigheter att klara sig i dagligt liv. Funktionsförmåga i dagligt liv bedömdes dels av läkaren och dels av patienterna via ett egentest, HAQ, ett validerat frågeformulär med 20 frågor om hur patienten klarade olika vardagliga aktiviteter. Funktionsförmågan var förhållandevis välbevarad hos våra patienter efter 10 år. Nästan alla ( 94% ) klarade dagligt liv utan hjälp med mer eller mindre svårighet Endast 10 patienter var beroende av hjälp, varav 2 var helt invalidiserade. Tjugo procent av patienterna upplevde helt normal funktionsförmåga. Vi studerade utvecklingen av skador i små leder genom att röntga händer och framfötter årligen de första 5 åren och därefter efter 10 år. Vi har bedömt ledförändringarna från röntgenbilderna enligt ett speciellt graderingssystem (Larsen score) där man jämför mot referensbilder. Nästan alla patienter utvecklade typiska ledskador i ben och brosk och dessa skador uppstod tidigt. Hälften av patienterna hade skador på skelettet s.k. erosioner, redan vid första röntgenundersökningen. Efter 2 år hade 90% av patienterna synliga skador på ben och brosk och efter 10 år var motsvarande siffra 96%. Skadeutvecklingen gick snabbast under de första 3 åren och ¾ av skadorna uppstod under de första 5 åren. I händer och framfötter var det efter 10 år handlederna som oftast uppvisade förändringar på röntgen, och sådana förekom i 75% av alla undersökta handleder. Ledgångsreumatism drabbar flertalet av kroppens leder och 30 patienter (17%) genomgick protesoperation i stora leder under de 10 åren. Höftproteser var vanligast (28 patienter), därefter knän (12 patienter) och 5 fick axelproteser. Elva patienter genomgick mer än en protesoperation och tre patienter fick proteser i tre olika leder. 38% av patienterna fick reumatiska knutor s.k. noduli, vilka är vanligast hos patienter med en svårare sjukdomstyp. Femton patienter (8%) utvecklade extra-artikulära manifestationer i njurar (5st), lungor (7st), hud (4st) och nervsystem (3 st). Tolv av dessa 15 patienter hade noduli. Vi jämförde dödligheten med befolkningen i Malmöhus län, ålders och könsmatchat och fann ingen skillnad mot förväntat i denna patientgrupp. Arton patienter hade dött fram till 1 september 1997 (8-13 års uppföljning) och det beräknade förväntade antalet var 20.6. Vi fann att funktionsförmåga efter 10 år (mild eller måttlig/svår) gick att förutsäga med 70% säkerhet med HAQ värdet från studiens början. Remission och extra artikulära manifestationer gick inte att förutsäga. För att förutspå utvecklingen av ledförändringar i händernas och framfötternas leder kunde vi visa att man har nytta av att bestämma olika laboratorieprov tidigt i sjukdomen. Positiv RF och anti-CCP samt höga värden på sänka, CRP och COMP ökar risken för ledskador. Ju fler av dessa faktorer man har desto större risk att utveckla svårare ledskador. Positiv anti-IL-1alfa, vilket 22% av patienterna hade, minskar däremot denna risk. Studier som denna, där man följer patienter under lång tid, ger en bra bild av sjukdomen och dess konsekvenser. Detta tillsammans med värdering av prediktorer som kan förutsäga sjukdomsförloppet är viktig information, som är kliniskt användbar för att kunna förbättra behandlingen av patienter med RA nu och i framtiden.

• author: Lindqvist, Elisabet
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Kvien, Tore K
• organization: Rheumatology
• publishing date: 2003
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Rheumatology and Autoimmunity
• keywords: reumatologi, muskelsystem, rheumatology locomotion, Skelett, COMP, Skeleton, muscle system, Anti-IL-1alpha, Anti-CCP, Rheumatoid factor isotypes, Mortality, Radiographic progression, Joint damage, Disease activity, HAQ, SOFI, Disability, Prognosis, Rheumatoid arthritis, Outcome
• pages: 96 pages
• defense location: Lecture hall Rheumatology Department
• defense date: 2003-10-17 09:00:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW/(MERK-1013)1-96
• ISBN: 91-628-5759-2
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: Article: I. Lindqvist E, Saxne T, Geborek P and Eberhardt K. Ten-Year Outcome in a Cohort of Patients with Early Rheumatoid Arthritis: Health Status, Disease Process, and Damage. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61(12):1055-1059.II. Lindqvist E, Saxne T and Eberhardt K. Development of Disability in Rheumatoid Arthritis Patients during the First 10 Years of Disease. Manuscript.III. Lindqvist E, Jonsson K, Saxne T and Eberhardt K. Course of Radiographic Damage over 10 Years in a Cohort with Early Rheumatoid Arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2003; 62(7):611-616.IV. Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K and Saxne T. Prognostic Laboratory Markers of Radiographic Outcome in Rheumatoid Arthritis. Manuscript.V. Lindqvist E and Eberhardt K. Mortality in Rheumatoid Arthritis Patients with Disease onset in the 1980s. Ann. Rheum. Dis. 1999; 58(1):11-14.
• id: 0f752e2d-f850-4439-94c8-5f1e6878a3db (old id 466152)
• date added to LUP: 2016-04-04 10:40:51
• date last changed: 2021-10-22 02:17:42