Lacunar infarcts: Clinical, neuroimaging and prognostic features

Abstract

The thesis investigated clinical, neuroimaging and prognostic features in lacunar infarction. The studies were based on a series of 100 consequtive patients with a first-ever stroke and a lacunar syndrome investigated with CT, Gd-DTPA enhanced MRI, and with respect to large vessel disease and cardioembolic sources. the patients were followed for a mean of 4 years. MRI was repeated one year after stroke onset and in case of a recurrent stroke. The majority of patients had MRI findings compatible with lacunar infarction, and no other cause than small vessel diseae to account for their symptoms. However, other causes were also found, indicating the necessity of performing neuroimaging studies as well as tests for cardiac and large vessel disease in patients with lacunar syndromes. Enhanced MRI facilitated the identification of the symptomatic infarct. MRI at 1 year showed a reduction of the infarct size, and signal abnormalities typical of central cavitation and pyramidal tract degeneration had developed. New "silent" infarcts were more frequently encountered than recurrent strokes. Quantitative thermal testing confirmed an involvement of spinothalamic pathways in lacunar infarcts causing pure sensory and sensorimotor stroke, and revealed a subclinical sensory impairment in patient with pure motor stroke. Infarcts causing pure motor stroke and sensorimotor stroke were mainly lenticulocapsular, while those causing pure sensory strokes were thalamic. New, lacunar infarcts were the most common type of recurrent stroke, but other pathogenetic mechanisms were found in about one third of cases. Functional outcome regarding physical independcence was favourable. Poor outcome was predicted by the degree of hemiparesis and the severity of white matter abnormalities at MRI.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Slaganfall (stroke) är en av de vanligaste orsakerna till invaliditet och död i Västvärlden. I Sverige drabbas cirka 35.000 människor varje år, 25.000 av dessa får sitt första slaganfall, och de flesta är äldre än 70 år vid sjukdomsdebuten. Slaganfall orsakas av att en begränsad del av hjärnan inte får tillräcklig syretillförsel, och detta beror antingen på att blodflödet i en pulsåder i hjärnan försämras (hjärninfarkt), eller att ett blodkärl brister (hjärnblödning). Hjärninfarkterna är den största gruppen och utgör 85 % av alla slaganfall. Det finns flera orsaker till hjärninfarkt, och tre huvudtyper dominerar. Hjärninfarkter kan vara orsakad av blodproppar utslungade från hjärtat (kardiell emboli), av åderförkalkningsbetingade förändringar i större pulsådror (storkärlssjukdom), eller av väggförändringar i mindre kärl i hjärnan (småkärlssjukdom). Det är viktigt att särskilja dessa subgrupper för att kunna fastställa prognos och ge lämplig förebyggande behandling. Man har till exempel kunnat visa att återinsjuknande i slaganfall kan minskas om man vid kardiell emboli ger blodförtunnande medicinering, eller om man opererar kraftiga förträngningar i halspulsådrorna som givit kliniska symptom. Småkärlssjukdom kan ge upphov till lakunära infarkter, som utgör cirka 20 % av alla hjärninfarkter i kliniska undersökningar. Lakunära infarkter är små infarkter belägna centralt i hjärnan, och beror på kärlförändringar i de penetrerande blodkärlen. De är associerade med vissa kliniska symptom, så kallade lakunära symptom. De fyra vanligaste lakunära syndromen karakteriseras av ett halvsidigt 1) rent motoriskt bortfall (pure motor stroke); PMS), 2) rent sensoriskt bortfall (pure sensory stroke; PSS), 3) kombinerat motoriskt och sensoriskt bortfall (sensorimotor stroke; SMS), och 4) halvsidig förlamning i kombination med koordinationsstörn ing (ataxic hemiparesis; AH) För att kunna fastställa de kärlförändringar som karakteriserar lakunära infarkter krävs obduktion och kliniska studier av lakunära infarkter försvåras av att de ofta är för små för att ses på vanlig skiktröntgen (datortomografi) av hjärnan. Detta har lett till att man har ifrågasatt den kliniska relevansen av lakunära infarkter som en separat subgruppp av slaganfall. Med magnetisk resonans (MR), en nyare metod för bildframställning, har det blivit lättare att påvisa infarkter i de områden som försörjs av de penetrerande blodkärlen. MR är dock mycket känslig för förändringar i hjärnans vita substans, vilket gör att det ibland kan vara svårt att skilja lakunära infarkter från andra förändringar, både sjukliga och sådana som hör till hjärnans normala åldrande. En alltmer utbredd användning av ultraljudsundersökning av hjärtat, halspulsådrorna och de större blodkärlen inne i hjärnan har också ökat möjligheten att undersöka orsaken till hjärninfarkt, och på så sätt avgränsa de lakunära infarkterna från kardiella embolier och storkärlssjukdom i större patientgrupper. Dessa diagnostiska svårigheter har bland annat varit orsaken till att vi vet mindre om förloppet vid småkärlssjukdom än vid andra typer av slaganfall, såväl när det gäller sjukdomsbild, som när det gäller prognos och behandling. Denna avhandling grundar sig på fem delarbeten rörande kliniska, radiologiska och prognostiska aspekter på lakunära infarkter, och utgår ifrån ett patientmaterial från Regionssjukhuset i Örebro. I det första delarbetet redovisas värdet av kontrastförstärkt MR hos patienter med klinisk bild talande för lakunär infarkt. Av 100 konsekutiva patienter med ett förstagångsinsjuknande i slaganfall och med något av de fyra lakunära syndromen, undersöktes 91 med MR före och efter kontrasttillförsel med Gd-DTPA. Hos 69 (76%) av patienterna sågs en infarkt av lakunär typ som kunde förklara sjukdomsbilden, hos 10 (11%) sågs infarkter oförenliga med småkärlssjukdom, och hos 12 (13%) kunde man inte säkert avgränsa någon symptomgivande förändring. Kontrastförstärkning sågs hos 75% av de lakunära infarkterna, och hos alla med annan infarktlokalisation. Kontrastförstärkning med Gd-DTPA förbättrade möjligheten att lokalisera en aktuell infarkt framför allt i de fall där MR utan kontrast visade multipla infarkter eller utbredda förändringar i den vita substansen. Kontrastförstärkt MR och ultraljudsundersökning av hjärta och halspulsådror visade att de flesta patienter med ett förstagångsinjuknande i slaganfall och med ett kliniskt lakunärt syndrom, också hade MR förändringar förenliga med en aktuell lakunär infarkt utan hållpunkter för kardiell embolikälla eller storkärlssjukdom. Andra orsaker till slaganfall identifierades emellertid också, och bland dem även fall där vi idag har specifika behandlingsmetoder tillgängliga, vilket understryker vikten av radiologisk som hjärt-kärl utredning av de patienter som har en klinisk bild talande för lakunär infarkt. I det andra delarbetet redovisas an 1-årsuppföljning av de 81 patienter som hade MR förändringar förenliga med lakunär infarkt (69 med påvisad lakunärinfarkt och 12 utan påvisad symptomgivande förändring). Efter 1 pr hade 1 patient avlidit och 5 hade fått nya slaganfall. En ny MR undersökning utfördes, och visade att den initialt symptomgivande infarkten hade minskat i storlek, och att en central infarktkavitet hade utvecklats i 85% av fallen. Förändringar talande för att motoriska bansystem nedanför infarkten skadats (pyramidbanedegeneration sågs hos 24 % av patienterna med infarkt i bakre delen av kapsula interna eller putamen, och kliniskt tysta infarkter hade tillkommit i 10 % av fallen. undersökningen visar att den symptomgivande infarkten minskar i storlek och uppvisar förändrade MR karakteristika med tiden. Kliniskt tysta nya infarkter på MR var vanligare än kliniskt symptomgivande slaganfallsrecidiv. Det vanligaste sjukdomssymptomen vid lakunära infarkter är rent motoriska, rent sensoriska eller sensorimotoriska bortfall. Det har ifrågasatts om en klinisk undersökning av känslen är tillräcklig för att särskilja de olika syndromen. I delarbete tre undersöktes 39 av de 81 patienterna med lakunära infarkter (17 PMS, 12 SMS, 10 PSS) med ett kvantitativt känseltest (QTT; quantitative thermal testing), där temperaturtrösklar för kyla, värme och värmesmärta registrerades. Den friska kroppshalvan användes som kontroll. Med denna metod kunde vi bekräfta en påverkan av känslen hos patienter med PSS och SMS, och vi fall även en subklinisk påverkan av känseln hos patienter med PMS. MR visade att de infarkter som gav PMS och SMS hade en likartad lokalisation. Prognosen för känselbortfall var gynnsam vilket också kunde bekräftas med uppföljande QTT upp till ett år efter insjuknandet. Hos tre patienter utvecklades dock ett centralt smärttillstånd i efterförloppet. Studien visar att det föreligger en gradvis övergång från normal känsel till subklinisk och klinisk känselpåverkan vid lakunära infarkter. Orsaker till nya slaganfall efter lakunära infarkter har inte studerats i detalj tidigare och vår kunskap om prognosen efter denna typ av hjärninfarkt är begränsad. Det fjärde delarbetet baseras på en 4-årsuppföljning (mediantid) av 81 patienter med lakunär infarkt. De patienter som fick nya slaganfall undersöktes med datortomografi, kontrastförstärkt MR och det gjordes även en ny vä'rdering av eventuell kardiell embolikälla och storkärlssjukdom. Under uppföljningstiden avled 9 (11%) av patienterna, och 20 (25%) fick 27 nya slaganfall (24 hjärninfarkter, 3 hjärnblödningar). Den årliga risken för recidiv var 6,8% och jämnt fördelad över tiden. Sexton av de 24 hjärninfarkterna var av lakunär typ och 8 hade andra orsaker. De tre hjärnblödningarna låg alla central inne i hjärnan och kan förmodas ha utgått från penetrerande blodkärl, alltså samma typ av kärl som ger lakunära infarkter. Hög ålder var den enda riskfaktor, som var förenad med en ökad risk för återfall i slaganfall. Kontrastförstärkt MR var även här en värdefull metod för exakt lokalisation av den nya skadan. Studien visar att prognosen för överlevnad är god efter en lakunär infarkt, och att majoriteten av nya slaganfall orsakas av nya lakunära infarkter, men att andra orsaker förekommer i cirka en tredjedel av fallen. I delarbete fem analyseras funktionsförmåga 3 år efter insjuknandet hos de 81 patienterna med lakunär infarkt. Vi använde olika skalor för att mäta skadans omfattning ("impairment"), den nedsatta förmågan att klara olika aktiviteter som skadan lett till ("disability, ADL-förmåga), och de sociala konsekvenser ("handicap"). En månad efter insjuknandet var 82% oberoende i sina personliga ADL-funktioner och hade inga eller lätta motoriska bortfallsymptom. Senare ökade hjälpbehovet och handikappgraden, och detta berodde i första hand på nya slaganfall, men demensutveckling och andra sjukdomar bidrog också. Vid statistisk bearbetning (multivariatanalys) kunde visas, att graden av förlamning en månad efter insjuknandet och graden av förändringar i hjärnans vita substans på den första MR undersökningen, var de faktorer som hade det starkaste sambandet med hjälpbehov och död tre år efter insjuknandet. Studien visar att prognosen för framtida funktionsförmåga efter en lakunär infarkt är gynnsam hos de flesta patienter vad beträffar primära ADL-funktioner. Det framkom också att mätning av hjälpbehov (ADL-funktioner) inte var tillräckligt för at beskriva den nedsatta funktionsförmågan hos många av dessa patienter. Endast cirka en fjärdedel av patienterna var symptomfria 3 år efter insjuknandet.

• author: Samuelsson, Margareta
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Docent Blomstrand, Christian, institutionen för neurologi Göteborgs universitet
• publishing date: 1996
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Neurology
• keywords: Neurology, stroke outcome., quantitative, sensory testing, Gadolinium-DTPA, magnetic resonance imaging, Cerebrovascular disease, lacunar infarction, neuropsychology, neurophysiology, Neurologi, neuropsykologi, neurofysiologi
• pages: 121 pages
• defense location: Föreläsningssal 2, Centralblocket, Universitetssjukhuset, Lund
• defense date: 1996-04-12 13:00:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW/MENL-1014-SE
• ISBN: 91-628-1947-X
• language: English
• LU publication?: no
• id: 8707e860-35d5-4565-99d4-2ffe70a024bd (old id 28263)
• date added to LUP: 2016-04-04 10:49:35
• date last changed: 2018-11-21 21:00:59