Advanced

Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden

Fyhr, AnnSofie LU and Akselsson, Roland LU (2011) In Läkartidningen 108(16-17). p.923-927
Abstract
I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.

Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.

Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.

Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.

Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.

Nationellt behövs... (More)
I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.

Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.

Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.

Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.

Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.

Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel.

Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder. (Less)
Please use this url to cite or link to this publication:
author
organization
publishing date
type
Contribution to journal
publication status
published
subject
keywords
patient safety, mistakes in drug handling, concentrated sodium and potassium electrolytes
in
Läkartidningen
volume
108
issue
16-17
pages
923 - 927
publisher
Sveriges Läkarförbund
ISSN
0023-7205
language
Swedish
LU publication?
yes
id
b7530cdd-7477-4aa0-a909-08fe771dd53e (old id 1898200)
date added to LUP
2011-04-27 12:43:13
date last changed
2016-04-16 08:59:16
@misc{b7530cdd-7477-4aa0-a909-08fe771dd53e,
  abstract     = {I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.<br/><br>
Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.<br/><br>
Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.<br/><br>
Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.<br/><br>
Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.<br/><br>
Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel.<br/><br>
Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder.},
  author       = {Fyhr, AnnSofie and Akselsson, Roland},
  issn         = {0023-7205},
  keyword      = {patient safety,mistakes in drug handling,concentrated sodium and potassium electrolytes},
  language     = {swe},
  number       = {16-17},
  pages        = {923--927},
  publisher    = {ARRAY(0x8643c08)},
  series       = {Läkartidningen},
  title        = {Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden},
  volume       = {108},
  year         = {2011},
}