Urinary Diversion. Long-term renal function and morphology and consequences for metabolism

Abstract

In a long-term prospective follow-up in patients randomized to an ileal or colonic conduit, with implantation of one ureter using antireflux technique and the other without, the fall in the mean total GFR exceeded the expected age-related decline. The fall in the mean separate GFR did not differ between refluxing and antirefluxing anastomosis. Patients with a continent caecal reservoir (antireflux anastomosis) compared favourably with those who had undergone a conduit urinary diversion. Severe renal scarring was associated with refluxing ureteric implantation in most patients. The fall in the preoperative mean separate GFR was significantly greater in kidneys with moderate or severe scarring than in those with no or only slight scarring ( p = 0.017 ). In an experimental study refluxing ureteric implantation in a low-pressure enterocystoplasty was commonly associated with bacteriuria in the upper urinary tract and pyelonephritis. The findings imply that an antireflux ureteric implantation is of significant importance in patients undergoing urinary diversion.



Renal tubular dysfunction, slight in most cases, was found in 36% of patients after urinary diversion by determining the urinary levels of protein HC. In patients with well-preserved GFR the fall in the preoperative mean GFR was greater in those with elevated levels of protein HC than in those with normal levels ( p< 0.01 ) indicating that protein HC may be a suitable marker for detecting early renal impairment after urinary diversion.



In a group of patients with a colonic reservoirs and a moderate renal impairment a slight hyperchloremic metabolic acidosis was noticed in few patients at long-term follow-up. Calcium homeostasis was also influenced, with lower levels of ionized calcium found in the renal impairment group.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Urinavledning utförs när den normala urinblåsan ej fungerar normalt eller måste avlägsnas p.g.a. cancer. Vid operation enl. Bricker sys urinledarna till ett isolerat tarmsegment ( konduktor ), vars ena ände mynnar på huden som en stomi. Över öppningen på huden har patienten sedan ett uppsamlingsförband för urinen, en ' påse på magen'. Kontinenta former av urinvägsrekonstruktion innebär att urinen samlas i en behållare av tarm inuti kroppen och sedan töms med hjälp av kateter via en stomi( kontinent kutan urinavledning ), genom analöppningen ( kontinent anal urinavledning ) eller genom att patienten kastar vatten på vanligt sätt då reservoaren kopplats till urinröret ( blåssubstitution ). Interponering av tarmsegment vid dessa operationer medför ändringar i urinvägarnas normala anatomi och fysiologi och medför risk för påverkan av njurfunktionen samt risk för ändringar i salt och syra-bas balans p.g.a. återuppsugning av ämnen från urinen. Risken för njurfunktions-nedsättning p.g.a. reflux av infekterad urin anses mindre om urinledarna ansluts till tarmsegmentet med metod som förhindrar återflöde ( 'backflödesventil' ).



Vid långtidsuppföljning av patienter som opererats med anläggande av konduktor ( av tunn- eller tjocktarm ), med eller utan backflödesventil för urinledarna, minskade njurfunktionen mer än vad som kan förväntas vid normalt åldrande. Njurfunktionen hos patienter med urinreservoar konstruerad av ett tjocktarmsegment och med backflödesventiler för båda urinledarna visade sig vara väl bibehållen jämfört med patienter med konduktor. Minskningen i separat njurfunktionen hos patienter med konduktor var oberoande av om backflödesventil fanns eller inte. Hos patienter med konduktor var dock både infektioner i njurbäcken och ärrbildningar i njurvävnaden vanligare utan backflödesventil. Även i en djurmodell var infektioner och ärrbildningar vanligare i njurar som ej var skyddade av sådan ventil. Då samma bakterietyp fanns i njurbäcken och i reservoar/konduktor talar detta för att infektioner sprids i retrograd riktning till njurbäcken och att detta sker lättare till njurar som inte skyddas av backflödesventil. Backflödesventil tycks därför vara att föredra vid rekonstruktion av urinkanalen.



Njurfunktionsskada efter urinavledning drabbar tubuli tidigare än glomeruli. En metod för att upptäcka skada på njurtubuli skulle därför vara värdefull i uppföljningen av denna patientgrupp. Den vanligaste metoden att studera tubulär funktion är koncentrationstest, vilket dock ej kan användas på urinavledda patienter eftersom passage av vatten sker över tarmslemhinna i kontakt med urin. Protein HC är ett mikroprotein som i vanliga fall finns i låga nivåer i urinen ( 3-9 mg/l ). Ökad utsöndring ses vid tubulär skada i njurarna eller vid kraftigt nedsatt glomerulär filtration (GFR)-'overflow proteinuria'. Hos urinavledda patienter föll GFR värdet efter operationen mer hos de med förhöjt värde av protein HC i urin än hos de med normalt värde. Vi studerade också permeabilitet för protein HC över tarmslemhinna genom att mäta koncentrationen i urin från njurbäcken ( via uretärkateter ) och i urin efter kontakt med tarmslemhinna. Ingen passage noterades. Detta innebär att protein HC kan användas för att upptäcka tidig njurskada efter urinavledning.



Återuppsugning av syra och andra ämnen från urinen hos patienter där del av urinkanalen utgörs av tarmsegment innebär ökad belastning på lungor och njurar att eliminera dessa ämnen. Risken för metabola förändringar ökar sannolikt vid dålig njurfunktion. En ökad uppsugning av syra från urinen medför att skeletets buffertförmåga tages i anspråk med risk för sjukdomar i skelettet. Vi studerade koncentrationen av salter och syra i blodet och utsöndring i urinen hos patienter med normal eller nedsatt njurfunktion och med urinreservoarer konstruerade av tjocktarmsegment samt syrabelastade dessa patienter. Hos patienter med halverad njurfunktion förelåg ökad syranivå och koncentration av Cl- i blodet. Kalciumkoncentrationen minskade i blodet hos patienter med nedsatt njurfunktion. Detta innebär att dessa patienter kan ha en ökad risk att utveckla följdsjukdomar i skelettet. Urinavledda patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion, bör sannolikt intaga exempelvis bikarbonat för att dämpa syrabelastningen. Omfattande analys av andra viktiga ämnen i blod och i urin visade normala koncentrationer och förmågan att hantera kortvarig syrabelastning visade sig vara god även när njurfunktionen var nedsatt.

• author: Kristjánsson, Ársæll Axel
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Prof Djurhuus, Jens C, Institut for Eksperimentell klinisk Forskning
• publishing date: 1996
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Urology and Nephrology
• keywords: metabolism, bacteriuria, renal scarring, refluxing and antirefluxing ureteric anastomosis, tubular dysfunction, Urinary diversion, glomerular filtration rate, acid-base homeostastis, Urology, nephrology, Urologi, nefrologi
• pages: 120 pages
• defense location: Centralblocket University Hospital, Lund
• defense date: 1996-11-15 10:15:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW / MEUS- 1011 SE
• language: English
• LU publication?: no
• id: efd5aabf-cc2c-4c7d-97c0-21f61373944f (old id 28777)
• date added to LUP: 2016-04-04 13:17:29
• date last changed: 2018-11-21 21:13:03