Hemophilia A and B with special reference to prevention and treatment of arthropathy

Abstract

In patients with severe hemophilia it is today possible to prevent the development of arthropathy by giving effective continuous prophylaxis from an early age, thus preventing the VIII:C or IX:C concentration from falling below 1% of normal. All the signs show that if a high-dose prophylactic regimen - that is, 3,000-5,000 U/kg body weight annually - is started as early as 1-2 years of age, the patients´ factor VIII/IX concentrations can be maintained at a level of at least 1% and bleeds and joint defects can be virtually eliminated, allowing patients to live more or less normal lives, both physically and socially. Prophylaxis is also largely responsible for the changing picture in orthopedic surgery in hemophilia today, with a decreasing need of operations, an increasing average age of the patients, and a change in the kinds of operations performed. Although its outcome is inferior to that obtained in arthrosis, hip joint replacement in hemophilia is a viable option and should be considered as it is of value in certain cases. Surgery may also be undertaken in HIV-positive hemophiliacs under similar premises as for HIV-negatives, though indications for major surgery require meticulous consideration. In young hemophiliacs with inhibitors, a patient group otherwise difficult to treat, radioactive synoviorthesis is an appropriate treatment. The method is characterized by its ease of performance and limited requirements, and in most cases results in a manifest decrease in the joint bleeding frequency.



Key words: , prophylaxis, factor VIII/IX concentrates, orthopedic surgery, total hip replacement, HIV, radioactive synoviorthesis

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Popularized summary in Swedish (Sammanfattning på svenska)



Blödarsjuka - hemofili - är en ärftlig sjukdom som endast uppträder hos män och som överföres av kvinnliga bärare vilka ej är blödare. Sjukdomen tar sig uttryck i en abnorm blödningsbenägenhet med framför allt ledblödningar och då redan från tidig ålder. Det finns två typer av blödarsjuka, hemofili A respektive hemofili B. Man särskiljer vidare mellan svår, moderat och mild hemofili. De svårt sjuka har en koagulationsfaktorhalt understigande 1% av den normala. Dessa patienter har svåra blödningssymtom med tidigt invalidiserande ledblödningar. Vid moderat blödarsjuka ligger faktorhalten mellan 1-4% och vid mild mellan 5-25% av den normala.



Ett forskningssamarbete mellan makarna Blombäck vid Karolinska Institutet, Stockholm, och Inga Marie Nilsson, Allmänna Sjukhuset, Malmö, ledde 1956 fram till det första faktorpreparatet, fraktion I-0, för behandling av hemofili A. Modern hemofilivård kan härmed sägas ha börjat i Sverige i och med denna upptäckt. Preparat för behandling av hemofili B dröjde men har funnits sedan 1969. Åke Ahlberg, ortoped i Malmö, framlade 1965 i en doktorsavhandling en beskrivning av ledförändringar vid de olika svårighetsgraderna av hemofili. Han fann bl a att patienter med svår hemofili redan från 10-årsålder hade multipla ledförändringar, ofta av invalidiserande grad. Ledförändringarna var vanligen lokaliserade till armbågar, knän och fotleder. Vidare beskrevs att patienter med moderat hemofili, dvs 1-4% faktorförekomst, sällan utvecklade svåra kroniska ledförändringar. Ahlberg blev också pionjär i det att han utförde de första korrektiva operationerna på blödarsjuka patienter och detta under samtidigt skydd av faktorpreparatet, fraktion I-0.



Det viktigaste momentet vid behandling av patienter med hemofili A och B utgör substitutionsterapin, dvs man försöker normalisera blödningsdefekten genom tillförsel av den avsaknade faktorn. Numera finns ett flertal faktor VIII/IX-preparat tillgängliga för behandling av hemofili A/B. Som en följd av detta har situationen för de blödarsjuka radikalt förändrats genom åren. Man kan idag behandla alla typer av blödningar, vidare kan stora operativa ingrepp utföras på samma indikation som hos icke blödarsjuka patienter såvitt faktor VIII/IX tillförs med adekvat dosering och under tillräckligt lång tid.



Viktigare än att behandla blödningar och deras följdtillstånd är emellertid att förebygga deras uppkomst. I Malmö har man tidigt hävdat och tillämpat filosofin med profylaktisk behandling vid hemofili. Det faktum att patienter med moderat hemofili sällan utvecklar svåra ledförändringar föranledde relativt tidigt försök med att omvandla svår hemofili till en mildare form genom regelbunden profylaktisk faktortillförsel. Det stod snart klart att det även var viktigt att påbörja profylaxbehandling så tidigt som möjligt, dvs då alla leder fortfarande är intakta. Profylaxbehandling har sedan genom åren successivt förbättrats och intensifierats. I delarbete I beskrivs erfarenheter av 25 års profylaxbehandling hos 60 patienter med svår hemofili A/B. Dessa patienter har inga eller ytterst få ledblödningar. Detta skall jämföras med 30-35 blödningar årligen hos patienter som ej har profylaxbehandling. De profylaxbehandlade patienterna har med några få undantag för de äldsta, vilka ej från början fått optimal behandling, ett helt normalt ledstatus, dvs ledscore 0. De kan leva ett normalt liv utan restriktioner i sina aktiviteter. I delarbete II har 34 av de yngsta patienterna från delarbete I följts upp efter ytterligare 5 år med speciell hänsyn till ledstatus, kliniskt och röntgenologiskt. I det närmaste undantagslöst bibehåller dessa patienter ett normalt ledstatus. Resultaten är entydiga och pekar på fördelarna med profylaxbehandling.



Efter att Ahlberg i mitten av 1960-talet visade att man under samtidig faktortillförsel kunde utföra korrektiva ingrepp på hemofilipatienter och i takt med ökad tillgång på faktorpreparat, steg successivt antalet operationer i hemofilipopulationerna.



I delarbete III gives en översikt av ortopedkirurgiska ingrepp utförda i Malmö på hemofilipatienter under åren 1970-89. Man utförde totalt 98 operationer på 66 patienter. Vid jämförelse av de två 10-årsintervallen framkom 3 skillnader: ett minskande behov av operativa insatser, en stigande genomsnittsålder hos patienterna samt en förändring avseende typen av utförda ingrepp. Dessa beskrivna skillnader är rimligen en indirekt konsekvens av den kontinuerliga profylaxbehandling vilken hemofilipatienterna haft genom åren.



I delarbete IV har vi speciellt tittat på 13 totalprotesoperationer i höften hos 11 hemofilipatienter under åren 1973-88. Våra resultat avslöjar en relativt hög frekvens mekanisk lossning, 6/9, inom 6-13 år. I 4 fall har man sedermera utfört utbytesoperation, av vilka 2 på grund av infektion. Dessa senare patienter var också HIV-positiva. Resultaten till trots menar vi att höftprotesingrepp hos hemofilipatienter kan försvaras, då det i det enskilda fallet kan vara av avgörande betydelse för att bibehålla gångförmågan.



Hemofilibehandlingen har inte varit utan biverkningar, hepatit och leverpåverkan har varit kända sedan länge. Risken för smitta av dessa har nästan helt eliminerats genom nya virusinaktivitetsmetoder vid faktorpreparattillverkningen. Sedan 1982 har HIV-infektion beskrivits hos blödare. I Sverige har 100 patienter smittats och då huvudsakligen av amerikanska faktorkoncentrat. Numera används endast faktorpreparat som är säkert virusinaktiverade. Kunskapen om huruvida kirurgi i sig påverkar HIV-smittade blödarsjuka ogynnsamt eller ej är tämligen begränsad. Vi har i delarbete V undersökt 20 HIV-positiva hemofiliker, varav hälften opererats, och jämfört med en kontrollgrupp om 22 HIV-negativa där hälften opererats. Sjukdomsutveckling till AIDS samt CD4-celltal har varit huvudparametrar i studien. De HIV-positiva patienterna har i stort följts åt utvecklingsmässigt oavsett operation eller ej. Mot denna bakgrund blir vår slutsats att operativa ingrepp kan utföras på HIV-positiva hemofiliker under samma förutsättningar som hos HIV-negativa hemofiliker, dock kan ej uteslutas att patienter med HIV-relaterade symtom eller låga CD4-celltal skall bedömas indikationsmässigt på särskilda grunder.



En allvarlig komplikation till hemofilibehandling är utvecklandet av antikroppar mot faktor VIII/IX. Företeelsen uppträder hos ca 20% av patienterna med svår hemofili. Då patienter med antikroppar inte är mottagliga för faktorbehandling befinner de sig i en mycket svår situation. Metoder för såväl temporärt som permanent avlägsnande av antikroppar har utvecklats bl a i Malmö. Toleransinduktion, dvs permanent avlägsnande av antikroppar, är en komplicerad process som inte undantagslöst är framgångsrik. Detta innebär att vi har ett mindre antal hemofilipatienter med antikroppar. Ett tillämpligt behandlingsalternativ hos dessa patienter i händelse av upprepade ledblödningar är då radioaktiv synovektomi. Metoden introducerades av Ahlberg i början av 1970-talet. I det sjätte och sista delarbetet har vi tittat på effekten av radioaktiv synovektomi hos 5 unga (<15 år) hemofilipatienter med antikroppar. Inalles har 13 s k synoviorteser utförts. Majoriteten av de behandlade lederna förblev blödningsfria åtminstone 6-12 månader. Vi anser att metoden är ett utmärkt behandlingsalternativ då den är relativt billig, enkel att utföra samt kräver ringa kringresurser vid behandlingstillfället.

• author: Löfqvist, Thomas
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: MD, PhD, Johnsson, Hans, KS Stockholm, Sweden
• publishing date: 1996
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Orthopedics
• keywords: HIV, radioactive synoviorthesis, total hip replacement, orthopedic surgery, factor VIII/IX concentrates, Hemophilia A and B, prophylaxis, Surgery, orthopaedics, traumatology, Kirurgi, ortopedi
• pages: 156 pages
• defense location: Malmö, Sweden
• defense date: 1996-11-22 10:15:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMED/MEDOM-1035-SE
• language: English
• LU publication?: no
• id: 89ba676e-71d5-43fc-85ef-61593c127b21 (old id 28789)
• date added to LUP: 2016-04-04 11:39:36
• date last changed: 2018-11-21 21:06:20