Maternal smoking and congenital malformations

Abstract

About two percent of Swedish newborn infants are born with a significant congenital malformations which is reported to the Swedish Registry of Congenital Malformations (RCM), and/or the Swedish Medical Birth Registry (MBR). In spite of persistent public health recommendations, about 16% of the Swedish pregnant women are smoking during pregnancy (1996). It is well known that maternal smoking during pregnancy confers an increased risk for intrauterine growth retardation, preterm birth, perinatal death, and sudden infant death syndrome. If maternal smoking is also associated with congenital malformations, this would be of great public interest. Congenital malformations are heterogenic from an etiological point of view. When investigating the putative effect of maternal smoking it is thus essential to split the group of malformations into adequate subgroups. This requires a huge study population (because a specific congenital malformations is a rare event) as well as detailed diagnoses of the cases. There are not many registries which could satisfy both demands, however, and the literature regarding maternal smoking and congenital malformations is somewhat equivocal. Since 1983, prospectively collected informations on smoking during early pregnancy is reported to the MBR and by now the Swedish health registries provide a unique opportunity to gather information on 1.4 million births for which maternal smoking habits during pregnancy are known. After a thorough investigation and adjustment of various confounders (such as year of birth, maternal age, parity, involuntary childlessness, maternal educational level, alcohol and recreational drug use etc.) the main findings of the present study was that the overall association between maternal smoking and congenital malformations is negligible. A strong heterogeneity of the risk estimates suggests the existence of an increased or decreased risk (causal or not) for some malformations in infants of smoking mothers. The significant findings were 1) a positive association between maternal smoking and orofacial clefts, limb reduction defects, kidney malformations, truncus malformations, persistent ductus arteriosus at term, craniosynostosis, and multiple malformations (non-specific), and 2) a significant negative association between maternal smoking and neural tube defects (suggested to be due to early losses of affected conceptions of smoking mothers) and hypospadias (a hypothetical consequence of different smoking habits due to different reproduction histories in case and control mothers). If the positive association between maternal smoking and the above mentioned malformations is causal, about 5% (in Sweden some 23 infants each year) of all those cases are damaged due to maternal smoking during pregnancy, a fact which should be of concern for the society. Even if the risk increase for each individual smoking pregnant woman is negligible, the putative teratogenic effect of maternal smoking may be yet another reason to encourage women to quit smoking when planning a pregnancy.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Moderns rökning under graviditet och risk för medfödda missbildningar.



Ungefär två procent av alla nyfödda föds med någon missbildning såpass allvarlig att den rapporteras till missbildningsregistret och/eller till det medicinska födelseregistret. Trots alla samhälleliga insatser för att minska rökningen (speciellt i samband med graviditet) så röker (1996) 16% av de gravida kvinnorna vid sitt första mödrahälsovårdsbesök. Det är välkänt att rökning under graviditet ökar risken för låg födelsevikt, tillväxthämning, för tidig födsel, dödföddhet och spädbarnsdöd. Om rökning under graviditet också ökar risken för missbildningar hos det väntade barnet vore detta av stort samhälleligt intresse. Att påvisa ett sådant samband (även om det är riktigt) är emellertid inte lätt.



Det är välkänt att olika missbildningar uppkommer på skilda sätt och att missbildningar således inte är att betrakta som någon enhetlig grupp. Vid en studie av rökningens eventuella effekt på uppkomsten av missbildningar är det alltså av stor vikt att dela upp gruppen av missbildningar i adekvata undergrupper. Annars kan ett verkligt samband mellan en viss missbildning och moderns rökning förbli oupptäckt eftersom detta samband lätt försvinner i mängden. För att statistiskt kunna säkerställa en riskfaktor för ett visst utfall behövs (i vart fall om riksfaktorn är av måttlig styrka) information om ett ganska stort antal fall. Eftersom varje enskild missbildning är ovanlig behövs ett stort register för att tillräckligt mycket information om barn med den aktuella missbildningen skall finnas tillgänglig. Samtidigt måste diagnoserna i registret vara tillräckligt detaljerade. Den kod som används vid anmälan till födelseregistret (ICD-koden) är t.ex. ofta inte tillräckligt specifik, utan för några missbildningar har fall kunnat identifieras endast från missbildningsregistret (vars kod är mycket detaljerad).



I många studier rörande en eventuell ökad risk för missbildningar vid moderns rökning har rökinformation inhämtats via telefonintervjuer efter barnets födelse (ibland flera år efteråt). I dessa studier (s.k. retrospektiva studier) finns en uttalad risk att kvinnor drar sig till minnes olika saker beroende på det födda barnets hälsa. En kvinna som fött ett skadat barn kanske har lättare än kvinnor som fött friska barn att dra sig till minnes den exponering hon utsattes för på sitt arbete, men kanske å andra sidan har lättare för att förtränga den risk hon själv utsatte sitt ofödda barn för (t.ex genom rökning). Undersökningar där information om rökning inhämtas innan barnets hälsa vid födelsen är känd är således att föredra (s.k. prospektiva studier).



Sedan 1983 lagras information om moderns rökning som inhämtats vid det första mödrahälsovårdsbesöket i det medicinska födelseregistret, och prospektivt samlad rökinformation finns nu tillgänglig för 1,4 miljoner svenska födslar. Detta ger en världsunik möjlighet att gära en omfattande undersökning om moderns röknings eventuella effekt på uppkomsten av olika sorters missbildningar.



Det finns många faktorer som man måste ta hänsyn till vid en epidemiologisk undersökning rörande rökning och missbildningar. Andelen rökare har t.ex. minskat under åren. Det är också välkänt att yngre gravida röker mer än äldre gravida kvinnor och att andelen rökare är jämförelsevis hög bland lågutbildade. Om en viss missbildning också påverkas av någon/några av dessa faktorer kan detta resultera i att en falsk risk (eller underrisk) för denna missbildning vid rökning "upptäcks". Det finns också en risk att dessa faktorer (s.k. confounders) skymmer ett verkligt samband.



Efter en grundlig undersökning, och efter att ha justerat för andra faktorer som kunnat tänkas påverka sambandet mellan rökning och misbildningar framkom det att om det finns en generell ökad risk för missbildningar i samband med moderns rökning under graviditet, är den i det närmaste försumbar. Däremot kunde en måttligt ökad risk för vissa missbildningar iakttagas: kluven läpp och/eller gom, reduktionsmissbildningar av armar och/eller ben, njurmissbildningar, missbildningar i närheten av de stora artärernas utlopp från höger och vänster kammare (missbildningar i truncus), öppetstående ductus arteriosus, för tidig sammanväxt av skallbenen (craniosynostos) samt en ospecifierad risk för multipla missbildningar (barn med fler än en missbildning samtidigt).



Anmärkningsvis iakttogs färre fall av nevralrörsmissbildningar (mestadels ryggmärgsbråck), och hypospadi (urinrör mynnande ut på undersidan av penis) än förväntat bland barn till rökande kvinnor. Detta tros dock inte bero på en äkta skyddande effekt av rökning. Det är välkänt att barn med allvarliga ryggmärgsbråck är känsliga, och det kan eventuellt vara så att foster med ryggmärgsbråck dör tidigare under graviditeten om deras mödrar röker än vad de hade gjort om deras mödrar inte hade rökt. Eftersom tidiga missfall inte registreras skulle detta i så fall kunna resultera i ett lägre antal födda barn med nevralrörsdefekter bland rökare. Data framkom som tydde på att den lägre frekvensen rökare bland mödrar till pojkar med hypospadi eventuellt berodde på att dessa mödrar oftare än andra kvinnor har slutat röka för att förbättra sina chanser att bli gravida.



Om sambandet mellan moderns rökning och vissa medfödda missbildningar är riktigt (vilket helst skall konfirmeras av oberoende studier), motsvarar det att det i Sverige föds kanske 23 barn varje år med någon av dessa ovan nämnda missbildningar som skadats p.g.a sina mödrars rökning under graviditeten. Detta motsvarar ungefär 5% av alla barn som föds med någon av dessa missbildningar, och torde vara ett samhälleligt problem. För den enskilda kvinnan är riskökningen emellertid försumbar eftersom dessa missbildningar är sällsynta. Risken för varje enskild kvinna att få ett barn med någon av dessa missbildningar ökar från ca 4,4/1000 till 5,3/1000 om hon röker. Dvs, statistiskt sett måste en rökande kvinna föda ca 1000 barn innan ett av hennes barn på grund av hennes rökning har fötts med en av ovan nämnda missbildningar.



Tillsammans med andra välkända negativa graviditetsutfall efter moderns rökning under graviditet borde dock den här rapporterade ökade risken för vissa missbildningar utgöra ännu ett skäl att sluta röka vid planerandet av en graviditet.

• author: Källén, Karin
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Doc Rasmussen, Finn, Stockholm
• organization: Tornblad Institute (research group)
• publishing date: 1999
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine
• keywords: teratologi, Utvecklingsbiologi, embryology (human), ontogeny, Epidemiology, smoking, malformation, pregnancy, registry, confounders, teratology, Development biology, embryologi (människa)
• pages: 144 pages
• defense location: Lecture hall (third floor) of the Department of Obstetrics and Gynaecology (Lund)
• defense date: 1999-03-12 10:15:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW/MEEM--1003--SE
• ISBN: 91-628-3382-0
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 4bb80c66-811c-421c-a801-98f7772d58ab (old id 39316)
• date added to LUP: 2016-04-04 11:36:13
• date last changed: 2018-11-21 21:05:57