Organisation och styrning av vårdval i primärvården

Transkript

1 GERT PAULSSON Organisation och styrning av vårdval i primärvården - Erfarenheter från Region Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen SKRIFTSERIE 2013:2 INSTITUTET FÖR EKONOMISK FORSKNING VID LUNDS UNIVERSITET

2

3 FÖRORD Föreliggande rapport är ett resultat av den uttalade forskningspolicy som KEFUs styrelse arbetat med sedan några år tillbaka. I korthet går denna ut på att KEFUs FoU-medel primärt skall satsas på initiering och fördjupning av forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Satsningarna skall baseras på de kunskaps- och kompetensplattformar inom kommunal ekonomi som KEFU representerar. Våren 2007 beslutade KEFUs styrelse att finansiera uppbyggnad av ett forskningsprogram om primärvårdens organisation och styrning. Satsningen har bland annat resulterat i två Vårdvalsrapporter (Anell, 2008 och 2009) som beskriver och jämför de modeller som tillämpas i primärvården och ett flertal KEFU seminarium på temat Vårdval. Vidare var kunskap och erfarenheter från satsningen viktig input i den ansökan som VINNVÅRD beviljade Förutsättningarna för att bedriva forskning om lednings- och verksamhetsfrågor av vården vid Ekonomihögskolan samt Medicinska fakulteten, Lunds universitet är nu mycket goda. Föreliggande rapport är ett resultat av dessa gemensamma ansträngningar och har finansierats inom ramen för Vinnvård. Organisation och styrning av vårdval i primärvården står i fokus och studiens utgångspunkt är ledande aktörers uppfattningar om befintliga vårdvalsmodeller och vad de tror om den framtida utvecklingen av dessa. Via intervjuer och dokumentstudier genereras bl.a. en referensram som kan vara ett stöd i framtida utvärderingar av vårdvalsmodeller. Som brukligt svara författaren ensam för de värderingar och slutsatser som görs i rapporten. Lund i oktober Ulf Ramberg KEFU

4

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Kapitel 1 Sammanfattande inledning... 1 Kapitel 2 Metod Datainsamling Referensram för analys... 4 Kapitel 3 Fallstudie 1: Region Halland Bakgrund och historik Beskrivning av modellen Mål och andra utgångspunkter för reformen Invånarnas valmöjligheter Organisation Ersättningsmodell och kostnadsansvar Krav på vårdgivarna Planering och uppföljning Egenregiverksamheten Modellens konsekvenser Branschens utveckling Roll- och ansvarsfördelning Konkurrensneutralitet och övriga villkor Ersättningssystem och kostnadsansvar Processer för uppföljning och utvärdering Samverkan i vårdkedjan Styrning av regionens egenregiverksamhet Viktiga framtidsfrågor Kapitel 4 Fallstudie 2: Region Skåne Bakgrund och historik Beskrivning av modellen Mål och andra utgångspunkter för reformen Invånarnas valmöjligheter Organisation Ersättningsmodell och kostnadsansvar Krav på vårdgivarna Planering och uppföljning Egenregiverksamheten Modellens konsekvenser Branschens utveckling Roll- och ansvarsfördelning Konkurrensneutralitet och övriga villkor Ersättningssystem och kostnadsansvar Processer för uppföljning och utvärdering Samverkan i vårdkedjan Styrning av egenregiverksamheten Viktiga framtidsfrågor Kapitel 5 Fallstudie 3: Västra Götalandsregionen Bakgrund och historik Beskrivning av modellen... 59

6 5.2.1 Mål och andra utgångspunkter för reformen Invånarnas valmöjligheter Organisation Ersättningsmodell och kostnadsansvar Krav på vårdgivarna Planering och uppföljning Egenregiverksamheten Modellens konsekvenser Branschens utveckling Roll- och ansvarsfördelning Konkurrensneutralitet och övriga villkor Ersättningssystem och kostnadsansvar Processer för uppföljning och utvärdering Samverkan i vårdkedjan Styrning av egenregiverksamheten Viktiga framtidsfrågor Kapitel 6 Lärdomar från vård- och hälsoval Branschens utveckling Roll- och ansvarsfördelning Konkurrensneutralitet och övriga villkor Ersättningssystem och kostnadsansvar Processer för uppföljning och utvärdering Samverkan i vårdkedjan Styrning av egenregiverksamheten Kapitel 7 Framtidens utmaningar... 89

7 KAPITEL 1 SAMMANFATTANDE INLEDNING Införandet av vårdmodeller 1 i den svenska primärvården inleddes 2007 när Landstinget Halland införde Vårdval Halland. Därefter följde Västmanlands läns landsting och Stockholms läns landsting 2008, och ett stort antal landsting 2009, däribland Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Från och med 2010 är det obligatoriskt för landsting och regioner att tillämpa Lag (2008:962) om valfrihetssystem, och således arbeta med någon form av vård- och hälsoval i primärvården (se t.ex. Anell och Paulsson, 2010). Ett antal studier har gjorts som visar att det finns såväl likheter som skillnader mellan de vårdvalsmodeller som införts (se t.ex. Anell 2008 och 2009, Sveriges Kommuner och Landsting, 2012). Den allmänna bilden från dessa studier är att flertalet landsting och regioner har valt likartade lösningar när det gäller centrala delar i modellerna, t.ex. uppdragets omfattning, ersättningssystem och kostnadsansvar. Det projekt som redovisas i denna rapport är en del i ett större forskningsprogram som genomförts av forskare vid Ekonomihögskolan och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet, och som har finansierats av Vinnvård. Programmet omfattar flera projekt, och har genomförts i samarbete med Region Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. Det är också dessa regioner som står för det primära empiriska materialet. Rapporten handlar om olika inslag i vårdvalsmodellerna, hur berörda aktörer ser på dessa modeller, och vilka frågor som är viktiga för branschens framtida utveckling. Projektet har huvudsakligen omfattat intervjuer med politiker, tjänstemän och representanter från privata och offentliga vårdenheter. Det som har fångats under intervjuerna är till stor del deras uppfattning om vårdvalsmodellerna. Utöver intervjuer har en dokumentstudie genomförts i de tre regionerna i syfte att identifiera hur 1 Vissa landsting och regioner använder benämningen Vårdval, medan andra landsting och regioner använder benämningen Hälsoval. I den här rapporten används benämningen Vårdval i de fall det inte explicit handlar om Region Skåne där man benämner vårdvalet Hälsoval Skåne. 1

8 modellerna rent formellt är tänkta att utformas och fungera. Andra forsknings- och utredningsrapporter kring vårdval har också studerats. Resultatet som presenteras i rapporten omfattar någon form av löslig referensram över de frågeområden som diskuteras i samband med vårdval. Referensramen är empiriskt genererad i meningen att det är de frågeområden som tagits upp av intervjupersonerna som finns med. Ett annat viktigt inslag i resultatet är de framtidsfrågor som intervjupersonerna har lyft fram som extra viktiga i den fortsatta utvecklingen av vårdvalsmodellerna. Framtidsfrågorna är naturligtvis relaterade till referensramen över heta frågeområden, men det görs inte några explicita kopplingar. Rapporten inleds med en kortfattad beskrivning av metoder för datainsamling samt den referensram som ligger till grund för diskussionen om de tre fallen (kapitel 2). Därefter följer tre kapitel (3-5) som presenterar fallstudierna från de tre regioner som medverkat i programmet. I det följande kapitlet (kapitel 6) sammanställs de lärdomar som kommit fram i de tre fallstudierna. Utgångspunkten för sammanställningen är den referensram som presenteras i kapitel 2. Avslutningsvis (kapitel 7) följer en presentation av de utmaningar inför framtiden som intervjupersonerna har lyft fram som särskilt viktiga. Det ska noteras att den empiriska studien är omfattande, vilket innebär att data har samlats in vid olika tidpunkter i de tre regionerna. De tre regionernas vårdvalsmodeller har också utvecklats under projektets genomförande. Detta är dock inte något problem i det här sammanhanget eftersom de genomförda förändringarna har handlat om mindre justeringar i befintliga modeller, snarare än om fundamentala omsvängningar i de grundläggande principerna bakom modellerna. 2

9 KAPITEL 2 METOD 2.1 DATAINSAMLING Datainsamlingen i projektet har omfattat tre huvudsakliga delar dokumentstudier, intervjuer samt genomgång av forsknings- och utredningsrapporter med fokus på vårdval i primärvården. Dokumentstudier Genomgången av dokument syftar huvudsakligen till att beskriva hur vårdvalsmodellerna formellt sett ser ut i de tre regionerna. En del av dokumenten är formella beslut, medan andra mer är av karaktären arbetsmaterial som kontaktpersonerna i respektive region har lämnat ut. Avslutningsvis har olika typer av mer eller mindre publika informationsmaterial studerats. Dokumenten refereras till som Diverse internt material från respektive region, utan mer specificerade referenser till de enskilda dokumenten. Intervjuer Intervjuer har genomförts med sammanlagt ca 50 aktörer i vård- och hälsovalen i de tre regionerna. Det handlar om politiker, tjänstemän samt företrädare för vårdenheter i såväl privat som offentlig regi. Intervjupersonerna återfinns i bilaga 1. Huvuddelen av intervjuerna har genomförts under 2011 och 2012, och intervjupersonerna har valts ut i samråd med referenspersonerna från de medverkande regionerna. Intervjuerna har varit relativt öppna och har fokuserat på hur intervjupersonerna uppfattar vårdvalen, vilka problem och möjligheter man upplever samt vilka utmaningar vårdvalsbranschen står inför i ett längre perspektiv. Inom ramen för dessa övergripande frågeställningar är det till stor del intervjupersonerna som har bestämt vilka mer specifika frågor som diskuterats, och som därmed behandlas i rapporten. Rapportens innehåll och struktur är m.a.o. till stor del empirigenererad. Intervjuerna har varat mellan 45 minuter och två timmar, och har genomförts hos respektive intervjuperson. 3

10 Genomgång av forsknings- och utredningsrapporter I de tre regioner som ingår i studien har det under projektets genomförande även gjorts revisioner, uppföljningar, utvärderingar och andra granskningar. Rapporter från sådana aktiviteter har också studerats. Avslutningsvis har rapporter från vårdval i andra delar av landet studerats. 2.2 REFERENSRAM FÖR ANALYS Utifrån dokumentstudier och intervjuer har ett antal frågeområden lyfts fram som speciellt viktiga när man ska studera organisation och styrning av vårdval i primärvården. Dessa områden beskrivs kortfattat nedan i något som kommer att fungera som en referensram för fallbeskrivningarna och diskussionen om lärdomar. Referensramen har växt fram under arbetets gång och har således påverkats av intervjupersonerna, referensgruppen från de tre medverkande regionerna, olika typer av dokument, samt seminarier och andra fora där vård- och hälsoval diskuteras. Referensramen är, som nämnts ovan, en del av resultatet av studien. Branschens utveckling En viktig fråga är hur primärvårdsbranschen utvecklas när ett vårdval införs. Detta kan studeras från såväl ett utbuds- som ett efterfrågeperspektiv. Det förstnämnda handlar om hur antalet vårdenheter utvecklas, men också om det sker en utveckling av hur man arbetar internt på vårdenheterna. Exempel på frågor som har med utbudet att göra är om arbetsformerna på vårdenheterna ändras, om man anställer fler organspecialister, och om man samverkar man med andra aktörer på ett annorlunda sätt än man gjorde innan införandet av vård- och hälsoval. När det gäller efterfrågeperspektivet är det framför allt intressant att se om invånarna utnyttjar sina möjligheter att välja. Denna fråga kan studeras antingen med hjälp av tillgänglig statistik över gjorda ny- och omval, eller genom att invånarna tillfrågas om de anser sig ha gjort ett aktivt val av vårdenhet. Roll och ansvarsfördelning Roll- och ansvarsfördelning är direkt kopplad till den organisation man har valt. Det handlar om såväl den politiska organisationen som tjänstemannaorganisationen. I båda dessa organisationer finns det i sin tur en uppdelning i olika roller. Rollerna varierar något mellan olika landsting och regioner, och en och samma roll kan dessutom benämnas på olika sätt. I den här rapporten görs huvudsakligen en uppdelning mellan fyra roller: - Huvudmannarollen som handlar om att utveckla och vaka över den producentneutrala marknaden för vårdval i form av regler för 4

11 ackreditering, ersättningsprinciper, krav på resultatinformation, listningsförfarande m.m. - Ägarrollen som omfattar frågor som har att göra med den övergripande infrastrukturen för vårdvalet. - Beställarrollen som handlar om den producentneutrala löpande relationen till vårdenheterna som omfattar avtalsslutande, uppföljning, medicinsk revision och motsvarande. - Utförarrollen som handlar om styrningen av den verksamhet som bedrivs i egen regi i regionerna. Denna roll skiljer sig således från de tre övriga genom att den inte omfattar privata aktörer. Utförarrollen handlar om att utveckla och styra egenregiverksamheten på ett sätt som gör att den blir så konkurrenskraftig som möjligt Med utgångspunkt i de roller som kortfattat berörts ovan, är det möjligt att se på roll- och ansvarsfördelningen i vård- och hälsoval i två dimensioner i enlighet med tabell 1. Tabell 1: Roll- och ansvarsfördelning i vård- och hälsoval Politisk organisation Tjänstemannaorganisation Huvudmannaroll Ägarroll Beställarroll Utförarroll När man tittar på roll- och ansvarsfördelning är det viktigt att skilja mellan den formella och den informella fördelningen. Den förstnämnda kan man i allmänhet utläsa ur officiella dokument som beskriver hur modellerna ser ut. Den mer informella fördelningen kommer i första hand fram i intervjuer, men i vissa fall även i granskningar, utvärderingar m.m. som gjorts av vårdvalet i de tre regionerna. Konkurrensneutralitet och övriga villkor En viktig utgångspunkt för vårdvalsmodeller är att det ska råda konkurrensneutralitet mellan vårdenheterna. Det innebär att modellerna ska utformas på ett sätt som gör att ingen enskild vårdenhet eller grupp av vårdenheter gynnas eller missgynnas. I diskussioner kring konkurrensneutralitet i vid mening är det emellertid ofta en annan typ av frågor som lyfts fram, som har att göra med hur villkoren i allmänhet skiljer sig åt mellan olika enheter. Det kan handla om regelverket kring offentliga och privata enheter, t.ex. att privata enheter lätt kan sluta samarbetsavtal med andra privata aktörer, medan offentliga 5

12 enheter som vill sluta motsvarande avtal måste följa lagen om offentlig upphandling. Det kan även handla om hur man inom regionerna faktiskt agerar inom ramen för modellerna, t.ex. vilka frihetsgrader man ger egenregiverksamheten och hur man hanterar roll- och ansvarsfördelning inom regionen. Avslutningsvis handlar det ibland om skillnader i finansiella muskler mellan små och stora privata enheter samt skillnader i förutsättningarna att rekrytera läkare beroende på om man verkar i stad eller på landsbygd, etc. I den här rapporten försöker vi att tydligt skilja mellan vårdvalsmodellernas inverkan på konkurrensneutraliteten, och de övriga villkor som påverkar vårdenheternas förutsättningar att bli framgångsrika. Ersättningssystem och kostnadsansvar Utformningen av ersättningssystem och kostnadsansvar är viktiga när det gäller förutsättningarna för vårdgivarnas möjligheter att bedriva verksamhet inom vårdvalsmodellerna. Detta är därför områden som diskuterats mycket i anslutning till reformens genomförande, och det är också områden som till viss del diskuteras fortfarande. När det gäller ersättningssystemet låg fokus inledningsvis i hög grad på frågan om man ska ha en stor andel kapitationsersättning eller en stor andel prestationsersättning. De lösningar som valts i olika landsting och regioner är nästan undantagslöst relativt kapitationsorienterade. Stockholms läns landsting är egentligen det enda tydliga undantaget i det sammanhanget. Av det skälet har fokus i flertalet landsting och regioner istället flyttats till hur man kan konstruera kapitationsbaserade ersättningssystem som skapar så goda incitament som möjligt. Lämpligheten i att inkludera någon form av socioekonomisk faktor, t.ex. Care Need Index, CNI, och/eller någon form av diagnosrelaterad faktor, t.ex. Adjusted Clinical Groups, ACG, är exempel på frågor som diskuteras i det sammanhanget 2. En annan fråga som diskuteras när det gäller ersättningsmodeller är förutsättningarna för att arbeta med någon form av målrelaterad ersättning. Avsikten med sådana lösningar är att aktörerna i vårdvalen ska få tydliga incitament att fokusera på frågor som är högt prioriterade av den politiska ledningen. Hög tillgänglighet, satsningar på förebyggande insatser samt 2 Care Need Index, CNI, är ett index som utifrån socioekonomiska förhållanden ska hjälp till att identifiera risk för ohälsa, och därmed behov av vård. Adjusted Clinical Groups, ACG, är en form av diagnosgrupper som bidrar till att beräkna hur mycket resurser individer med en viss diagnos kommer att kräva av hälso- och sjukvården. 6

13 följsamhet till läkemedelsrekommendationer är exempel på mål som ingår i ersättningssystemen i flera landsting och regioner. När det gäller kostnadsansvar handlar diskussionerna primärt om omfattningen på ansvaret. En viktig fråga i det sammanhanget har att göra med behovet av att följa den s.k. påverkbarhetsprincipen som innebär att chefer enbart ska hållas ansvariga för konsekvenser som man har möjlighet att påverka med sitt eget beslutsfattande. Diskussioner som ofta kommer upp i det sammanhanget handlar om det kostnadsansvar som vårdenheterna har för sina listade patienter när de väljer att konsumera vård på andra enheter i primärvården och därmed orsakar sin vårdenhet en kostnad. Processer för uppföljning och utvärdering Processer för uppföljning och utvärdering handlar om de aktiviteter som genomförs i syfte att bedöma om vårdenheterna har fullgjort sina åtaganden och ytterst ska få fortsätta verka inom ramen för vårdvalen. I ett lite mera kortsiktigt perspektiv handlar det om bl.a. i vilken utsträckning man uppnått de mål, t.ex. vad avser täckningsgraden, som har inverkan på ersättningen. Också när det gäller andra mål än de som är direkt kopplade till ersättningssystemet sker det en löpande uppföljning med tillhörande dialog. Dessa uppföljningar och dialoger kan se olika ut i olika landsting och regioner. En annan fråga som diskuteras när det gäller uppföljning och utvärdering är behovet av medicinsk revision, och hur denna ska organiseras och genomföras. Samverkan i vårdkedjan Samverkan handlar i den här rapporten om två frågor. För det första om hur olika aktörer i hälso- och sjukvården samverkar och i vilken utsträckning införandet av vårdval har påverkat incitamenten och förutsättningarna i allmänhet för sådan samverkan. Detta är en viktig fråga när det gäller utformningen av framtidens hälso- och sjukvård, och en viktig aspekt i sammanhanget är hur förekomsten av ett större antal, privata och offentliga, aktörer påverkar samverkan. För det andra handlar samverkan om i vilken utsträckning patienterna kommer in i sjukvårdssystemet på rätt ställe. En viktig utgångspunkt i många landsting och regioner är att man som patient ska komma in i systemet på lägsta effektiva nivå 3, vilket exempelvis innebär att man inte 3 Förr kallades detta ofta för LEON-principen, Lämpligaste (alt. Lägsta) Effektiva OmhändertagandeNivå. 7

14 ska komma till akuten på något av sjukhusen om man kan få adekvat hjälp på den primärvårdsenhet där man är listad. Styrning av egenregiverksamheten 4 Avslutningsvis handlar rapporten om en fråga som ligger lite vid sidan om övriga frågor i referensramen - styrning av egenregiverksamheten. Anledningen till att denna fråga är något perifer, är att övriga frågor handlar om regionernas roll som huvudman, och således om hanteringen av hela vårdvalsmarknaden, medan denna fråga har fokus på den del av vårdvalet som bedrivs i egen regi. Orsaken till att frågan har berörts i projektet är att den uppmärksammats av många intervjupersoner. Det som diskuterats är bl.a. den interna organisationen och ansvarsfördelningen med fokus på spänningen mellan koncernperspektivet och vårdenhetsperspektivet. 4 Med egenregi och egenregiverksamhet avses i den här rapporten den verksamhet som drivs i regionernas egen regi. 8

15 KAPITEL 3 FALLSTUDIE 1: REGION HALLAND 3.1 BAKGRUND OCH HISTORIK Fakta om Region Halland: Befolkning: ca invånare i sex kommuner som omfattar både glesbygd och stad Historik: Region Halland bildades 2011 genom en ombildning av Landstinget Halland. Hälso- och sjukvården: 2 akutsjukhus, 48 vårdcentraler Antal anställda: ca Införande av Vårdval Halland: 1 januari 2007 Region Halland (då Landstinget Halland) införde vårdval i primärvården den 1 januari 2007, och man var därmed det första landsting i Sverige som genomförde en sådan reform. Bakgrunden var att man ville ge invånarna i Halland ökad valfrihet i den nära vården, öka förtroendet för den vården och därmed göra den till hallänningarnas naturliga förstahandsval. Ett led i att öka valfriheten var att tillåta privata aktörer att etablera sig. För att minska barriärerna för dessa aktörer valde man att införa ett ackrediteringsförfarande som innebär att alla privata aktörer som klarar dessa landstinget uppsatta kriterierna fick möjlighet att etablera sig. Det traditionella upphandlingsförfarandet användes således inte. Beslutet att införa Vårdval Halland fattades i stor enighet, och det politiska stödet för reformen har fortsatt att vara brett, även om det under senare år har varit en diskussion om hur ersättningsmodellen ska vara utformad. 3.2 BESKRIVNING AV MODELLEN Mål och andra utgångspunkter för reformen Det yttersta målet med Vårdval Halland är att skapa goda förutsättningar för att den nära sjukvården ska kunna bidra till de landstingsövergripande målen (interna dokument): God hälsa; Nöjda och engagerade invånare; God vård; Stark ekonomi; Stolta och engagerade medarbetare; 9

16 Vårdval Halland bygger därutöver på några grundläggande utgångspunkter: Hallänningarna ska ha frihet att välja vårdvalsenhet och ingen får nekas sitt val; Vården ska präglas av god kontinuitet; Vården ska ha hög kvalitet; Ersättningssystemet ska vara rättvist, oavsett driftsform; Vårdval Halland ska vara det naturliga förstahandsvalet; Invånarnas behov av vård ska mötas tidigt, genom att fler specialister ska vara verksamma i den nära vården; Samverkan mellan olika vårdgivare ska öka, med utgångspunkt i invånarnas behov; Vårdvalsenheterna ska ges utökade frihetsgrader att utforma sin verksamhet, utifrån invånarnas behov; Ersättningsmodellen ska vara enkel att förstå; Vårdvalsenheterna ska ta ett helhetsansvar och ska fungera som invånarnas lots i hälso- och sjukvården; Tillgängligheten till vårdvalsenheterna ska styras av invånarnas behov; Invånarnas valmöjligheter Invånarna i Halland väljer vårdenhet i närsjukvården. Genom detta val betalas en hälso- och sjukvårdspeng till den valda vårdgivaren. I en modellbeskrivning av Vårdval Halland anges också följande; Invånaren förklarar även att han eller hon har för avsikt att i första hand vända sig till vårdenheten och dess samverkanspartners vid behov av vård. Invånaren har dock, oberoende av vilken vårdenhet man har valt, rätt att gå till vilken vårdenhet man vill inom Region Halland när man har behov av vård. Vid införandet av Vårdval Halland fick alla invånare ett brev där man uppmanades att välja vårdenhet. Av brevet framgick också att om man inte skickade in den medföljande blanketten skulle man listas på den enhet som låg närmast den adress man var mantalsskriven på. Ville man däremot byta vårdenhet skulle man ange det på blanketten och skicka den till Landstinget Halland. Nyinflyttade får på motsvarande sätt information via brev om att de ska välja vårdenhet, och vilka vårdenheter de kan välja mellan. Om den nye invånaren inte gör något val inom tre månader listas han eller hon på en vårdenhet i sitt geografiska närområde. Byte av vårdenhet görs skriftligen på en valblankett som finns tillgänglig på vårdenheterna och på Region Hallands hemsida på internet. I syfte att hjälpa invånarna att göra ett informerat val, har Region Halland infört en jämförelsetjänst på internet där vårdenheterna i vårdvalet kan jämföras i ett antal dimensioner. 10

17 3.2.3 Organisation Region Halland har en politisk organisation och en tjänstemannaorganisation. I den politiska organisationen är Regionfullmäktige högsta beslutande organ. På nästa nivå i organisationen återfinns Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Som framgår av namnet är det den senare som har huvudansvar för hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har i sin tur en struktur med lokala nämnder, en för varje kommun i Halland, som ska göra bedömningar av vårdbehovet, och en struktur med indelning i specialiserad sjukvård, psykiatri och vårdvalsverksamhet i egen regi. Den senare strukturen fungerar som utförare av vård och benämns Driftnämnd Närsjukvård. Tjänstemannaorganisationen är kopplad till de olika politiska beslutsnivåerna. För utförarsidan - Driftsnämnden för närsjukvård - finns en förvaltningsorganisation - Närsjukvården Region Halland, NSVH som har en förvaltningschef som i sin tur har ett kansli med ekonomi-, personal- och utvecklingsfunktioner. Man har vidare delat in driften av vårdenheterna i tre affärsområden för vårdvalsverksamheten och ett affärsområde för folktandvården. Samtliga egenregienheter inom Vårdval Halland har egna chefer. Regionstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har en förvaltningsorganisation kallad Regionkontoret som är uppdragsgivare för bl.a. Vårdval Halland och som ägnar sig åt målstyrning, uppföljning och redovisning för hela Vårdval Halland, såväl privat verksamhet som egenregiverksamhet. Förvaltningarna för driften av närsjukvården inklusive tandvården i egen regi har sitt säte i Falkenberg, vilket även Psykiatriförvaltningen har. Regionkontorets huvudsakliga placering är däremot i Halmstad Ersättningsmodell och kostnadsansvar Vårdenheterna i Vårdval Halland ersätts till största delen med en hälso- och sjukvårdspeng per listad invånare. Hälso- och sjukvårdspengen är differentierad i fyra ålderskategorier, och Regionfullmäktige bestämmer årligen pengens storlek. Hälso- och sjukvårdspengen kan även påverkas av bristande måluppfyllelse i några avseenden. För det första får vårdenheterna ett avdrag på hälso- och sjukvårdspengen om man inte når det av Regionfullmäktige beslutade målet om en täckningsgrad på 80% 5. För det andra får vårdenheterna avdrag på hälso- och sjukvårdspengen om de inte 5 Täckningsgraden beräknas som andelen patientbesök i öppen vård som vårdenhetens invånare gör på närsjukvårdsnivå. 11

18 följer Läkemedelskommittén Hallands rekommendationer avseende terapeutiska kvoter. Avdragen för bristande måluppfyllselse kommer troligtvis att förändras över tiden, beroende på bl.a. vilka problem regionen upplever att man har inom Vårdval Halland. Hälso- och sjukvårdspengen ska finansiera alla kostnader som har att göra med åtagandet sådant det beskrivits ovan. Det gäller t.ex. lokaler, personal, utrustning, medicinsk service samt ersättning till andra vårdgivare som enhetens invånare besöker, t.ex. andra vårdvalsenheter, allmänläkare enligt lagen om läkarvårdsersättning, samt sjukgymnaster enligt lagen om ersättning till sjukgymnaster. Däremot ingår inte läkemedel i kostnadsansvaret. Utöver hälso- och sjukvårdspengen får vårdenheterna behålla patientavgiften 6, och man får därutöver en besöksrelaterad ersättning när man tar emot patienter som är listade på någon annan vårdenhet i Vårdval Halland. Den senare ersättningen baseras på prislistan för enstaka akutbesök som Regionfullmäktige årligen fastställer. Vid anlitande av tolk får vårdenheten därutöver dubbel kompensation för extrakostnaderna för tolken. Anledningen till att man valt att ge dubbel ersättning är att man vill kompensera för dels den direkta kostnaden för tolken, dels för att besök som kräver tolk tar längre tid för personalen på vårdenheten. Avslutningsvis kan en vårdenhet i Vårdval Halland åta sig att utföra s.k. särskilda uppdrag, t.ex. allmäntjänstgöring (AT) för läkare, generella läkarinsatser i kommunernas särskilda boende för äldre, läkarinsatser i kommunens korttidsboende, specialisttjänstgöring (ST) för läkare i allmänmedicin, studierektorskap för ST-läkare samt sjuksköterske- och specialistsjuksköterskeutbildning. För sådana uppdrag får vårdenheterna en särskild ersättning Krav på vårdgivarna Samtliga aktörer som är intresserade av att verka inom ramen för Vårdval Halland måste godkännas av Regionfullmäktige. I godkännandet ingår en diskussion om etableringsbehovet i det geografiska område där vårdgivaren vill verka. Kraven på vårdgivarna fastställs sedan i ett avtal per vårdenhet. Privata vårdleverantörer som vill ingå i Vårdval Halland måste ha en stabil ekonomisk bas, vilket bl.a. innebär en soliditet på minst 15%. 6 Om patienter har befrielse från patientavgiften kompenserar regionen vårdenheten för den uteblivna avgiften. 12

19 Samtliga vårdenheter är skyldiga att vara samordnade i valet av ITlösningar. Man är också skyldig att följa författning SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Därutöver finns mer specificerade krav på att vårdenheterna ska följa vårdprogram och vårdöverenskommelser, ska delta i Nationella diabetesregistret m.m., och att vårdenheternas bas ska utgöras av läkare med specialistexamen i allmänmedicin. Uppdraget De övergripande kraven på vårdenheter som ska ingå i Vårdval Halland formuleras på följande sätt i Modellbeskrivning för Vårdval Halland: - Vårdenheten ska vara ett naturligt förstahandsval för invånarna, såvida dessa inte drabbas av sådana akuta och planerade tillstånd som kräver sjukhusens resurser. - Vårdenheten ska ge hälso- och sjukvård med god kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet. Den ska också ha en helhetssyn, vilket innebär att beakta de biologiska, psykologiska och sociala faktorer som samverkar vid ohälsa. - Vårdenheten ska dessutom vara patientens samordnare och lots i den sammanhållna hälso- och sjukvården - Patienten ska vara delaktig i sin egen vård och en förutsättning för detta är att vårdenheten informerar om alternativ och val utifrån patientens behov. Utöver de övergripande kraven finns det ett antal punkter som anger åtagandets omfattning: - Ta emot de invånare som väljer vårdenheten senast inom tre månader. - Ta emot och bedöma, och utifrån kompetens, behandla akut sjuka och skadade, oavsett om de valt vårdenheten eller inte. - Ansvara för vård till invånarna i enlighet med det samhällsmedicinska ansvaret. - Ansvara för sjukdomsförebyggande metoder och insatser. - Bedriva barnhälsovård enligt gällande riktlinjer och utifrån barnets och familjens behov. - Ansvara för rehabilitering enligt gällande föreskrifter. - ansvara för att bedriva hemsjukvård enligt gällande avtal med Hallands kommuner. - Erbjuda medicinsk service i enlighet med gällande vårdöverenskommelser. - Utfärda intyg såsom vårdintyg, rättsintyg, dödsbevis, i förekommande fall medicinskt underlag till Försäkringskassan samt övriga patientrelaterade intyg. - Vårdenheten ska ha ett öppethållande som motsvarar invånarnas behov av hälso- och sjukvård. Detta kan innebära deltagande i gemensam kvälls- och helgverksamhet. - Beredskapstjänstgöring för läkare ska finnas i varje kommun. - Samverkan med specialistvård vid sjukhus, psykiatrin, habiliteringen och andra för patienten viktiga vårdaktörer samt kommun och Försäkringskassa med flera. - Handleda vårdpersonal under klinisk utbildning enligt föreskrifter. - Tillföra kompetens till övergripande uppföljnings- och förbättringsarbete. 13

20 - Ha erforderlig kompetens, legitimerad hälso- och sjukvårdsutbildad eller psykologiskt eller psykosocialt utbildad personal samt den personal som erfordras för patientens hälso- och sjukvård. - Förskriva läkemedel enligt upprättade föreskrifter. - Följa lagar, förordningar, föreskrifter, råd och rekommendationer som gäller för hälsooch sjukvården. Vårdenheten har det medicinska ansvaret för uppdragets genomförande och är underställd Socialstyrelsens tillsyn. - Delta i och tillhandahålla information till de uppföljningar som regionen beslutar om. Punkterna ovan beskriver grunduppdraget för en vårdvalsenhet i Region Halland. Särskilt noterbart är att barnavårdscentraler och rehabilitering redan sedan starten av Vårdval Halland 2007 ingår i uppdraget. Utöver dessa uppdrag, har vårdgivare som ingår i Vårdval Halland, som nämnts ovan, möjlighet att åta sig s.k. särskilda uppdrag som ger extra ersättning Planering och uppföljning En viktig del i planeringen av Vårdval Halland inför ett nytt år är Regionkontorets uppdatering av modellbeskrivningen som anger villkoren för vårdvalet. Därefter fattar Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslut om modellbeskrivningen, medan det är Regionfullmäktige som beslutar om mål och hälso- och sjukvårdspeng för det kommande året. Mot bakgrund av dessa beslut sluts sedan avtal med samtliga vårdenheter som ingår i Vårdval Halland, privata såväl som offentliga. Vårdleverantörens verksamhet granskas i fördjupade uppföljningar vartannat år, om det inte framkommer något som föranleder en extra uppföljning vid annan tidpunkt. Planering och uppföljning av Vårdval Halland fokuserar således på att sätta mål och följa upp dem. Utgångspunkten är de fem regionövergripande mål som formulerats. Nedan listas exempel på mer konkreta mål som har formulerades för Vårdval Halland inför Målen kan variera något över tiden, men flertalet ligger fast. Nöjda och engagerade invånare - Minst 90% av patienterna ska uppleva tillgängligheten som god. - Vårdenheten ska delta i den nationella väntetidsmätningen. - Vårdenheten ska ha följsamhet mot de nationella projektet om vårdgaranti. - Hög tillgänlighet till andra kompetenser än läkare ska säkerställas. - Vårdenheten ska nås via e-post eller webblösning. 14

21 God vård Samverkan - Barn och unga med psykisk ohälsa ska tillförsäkras grundläggande insatser i den nära hälso- och sjukvården (första linjens vård). Vårdenheten ska ha tydliga riktlinjer och rutiner för samverkan med Barn- och ungdomspsykiatrin och elevhälsan. - Vårdenheten ska säkerställa att patienter med behov får tillgång till multimodal rehabiliteringsbedömning och multimodala rehabiliteringsinsatser av flerprofessionellt team under dagtid, klockan Kvalitet - Kvalitetsvärdet för patientupplevd kvalitet i hälso- och sjukvårdsinsatser ska vara minst 80 (Nationella patientenkäten, max är 100). - Vårdenheten ska ha tydliga riktlinjer och rutiner för hälsofrämjande insatser generellt. Dessa ska harmoniseras med nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder procent av patienterna som upplever behov av särskilt stöd för hälsosamma levnadsvanor ska erhålla detta. - Alla patienter som har behov av logopedi ska erbjudas insatser på basal nivå. - Vårdenheten säkerställer i samverkan med övriga vårdgivare tidiga sjukdomsförebyggande och behandlande insatser mot hjärt- och kärlsjukdomar bland patienter med psykisk ohälsa eller sjukdom. Detta för att på sikt kunna minska den överdödlighet som patientgruppen har i dessa sjukdomar. - Vårdenheten samverkan med andra berörda vårdgivare för att säkerställa god följsamhet mot nationella riktlinjer för beroendevård. - Vårdenheten säkerställer effektiva vårdkedjor i samverkan med specialistsjukvården. - Alla patienter som skrivs ut från sjukhus efter stroke får uppföljande läkarbesök i den nära vården. - Vårdenheten säkerställer, i samarbete med andra vårdgivare, mycket god följsamhet mot nationella riktlinjer för diabetesvård, framför allt gentemot vård av Diabetes typ 2. Målet för 2011 var att kvaliteten i vården av diabetes typ 2 i Halland skulle vara bland de 10 bästa i Öppna jämförelser. - Vårdenheten säkerställer tydliga rutiner för tidig identifiering av patienter med ökad risk för diabetes. Säker vård - All personal vid vårdenheten följer av regionen fastställda hygienrutiner och klädregler Effektiv vård - Målet är att 80 % av vårdenhetens invånares konsumtion av öppen hälso- och sjukvård ska tillgodoses hos den valda vårdenheten, hos de med vårdenheten samverkande aktörerna eller hos övriga vårdenheter inom närsjukvården - Målet är 100 % följsamhet mot de av Läkemedelskommittén Halland fastställda läkemedelskvoterna. - Att minst två tredjedelar av vårdenhetens läkare, distriktssköterskor och sjuksköterskor med förskrivningsrätt deltar i utbildningar som ges av Läkemedelskommittén Halland. - Vårdenhetens deltagande i regiongemensamma utvecklingsuppdrag. - Vårdenheten säkerställer en likvärdig sjukskrivningsprocess för kvinnor och män med hög kvalitet i de medicinska underlagen. 15

22 Merparten av målen följs upp och eventuella avvikelser diskuteras med berörda vårdenheter. Bristande uppfyllelse av vissa mål leder, som nämnts ovan, dessutom till ett avdrag på hälso- och sjukvårdspengen. Under 2011 kunde bristande uppfyllelse av följande mål ge avdrag: Täckningsgrad, samt följsamhet mot Läkemedelskommittén Hallands läkemedelskvoter. Ambitionen är att gradvis öka antalet mål som kopplas till ersättningssystemet på motsvarande sätt, och redan under 2012 görs avdrag för bristande måluppfyllelse vad gäller hembesök hos nyfödda, samt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Det finns ingen formell medicinsk revision i Region Halland, men diskussioner har förts om att samarbete med andra landsting och regioner när det gäller sådan verksamhet. Dock genomför man i Region Halland redan kontroller som har karaktären av medicinsk revision, när det gäller t.ex. läkemedelsgenomgångar där förskrivningsmönster studeras Egenregiverksamheten Driftnämnden för Närsjukvården och dess förvaltning är ansvarig för styrning av de vårdvalsenheter som drivs i Region Hallands regi. Driftnämnden rapporterar till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, medan förvaltningen lyder under Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och 2012 fanns det 24 vårdcentraler i förvaltningen, fördelade på samtliga sex kommuner i Region Halland. Förvaltningen leds av en förvaltningschef som har tre affärsområdeschefer en i norr, en i mellersta Halland och en i söder. Som nämnts ovan fanns det vid tidpunkten för den empiriska studien i Region Halland ännu inte någon formell delegation av ekonomiskt ansvar och personalansvar till dessa chefer. Förvaltningschefen har stora frihetsgrader när det gäller driften av vårdvalsenheterna i egen regi. Dock måste sammanslagningar och nedläggningar beslutas av Hälsooch sjukvårdsstyrelsen på delegation från Regionfullmäktige. Styrningen handlar till stor del om uppställande av och uppföljning mot budget och de mål som gäller för hela Vårdval Halland och som årligen fastställs av Regionfullmäktige (se 2.2.6). Ekonomiska över- eller underskott på enskilda enheter hanteras av förvaltningschefen så länge förvaltningens totala ekonomi är i balans. Förvaltningen betraktas m.a.o. till stor del som en koncern. Principen är dock att enskilda enheter ska få behålla 30 % av över- och underskott. Från och med 2010 har man inom Närsjukvårdsförvaltningen för egenregin, en s.k. riskfond som omfattar vårdvalsverksamheten. Avsikten med fonden är att det ska finnas utrymme för strategiska och framåtsyftande satsningar. Ansökan om medel från riskfonden görs två gånger per år. Det 16

23 handlar m.a.o. inte om att täcka underskott i driften på enskilda enheter. Målet är att riskfondens storlek inte ska understiga 1,5 % av de årliga intäkterna från den hälso- och sjukvårdspeng egenregin erhåller. Om riskfonden understiger detta belopp ska avsättningar göras. 3.3 MODELLENS KONSEKVENSER I avsnitt 3.3 diskuteras utvecklingen av Vårdval Halland. Avsnittet baseras huvudsakligen på intervjuer, samt i någon utsträckning olika typer av uppföljningsdokument Branschens utveckling När det gäller utbudet av vårdgivare i närsjukvården fanns det vid införandet av Vårdval Halland 25 offentliga och 12 privata vårdenheter. Redan 2007 tillkom det åtta nya privata vårdenheter, och sedan dess har det tillkommit ytterligare några. Sammantaget fanns det offentliga och 24 privata enheter. Det handlar således om en fördubbling av antalet privata enheter, och en minskning med en offentlig enhet. Flertalet av de nya privata enheterna har tillkommit i Halmstad, men samtliga kommuner har fått åtminstone en ny privat enhet. När vårdval infördes fanns det allmänt sett en förhoppning att det inte bara skulle bli fler vårdenheter utan att det också skulle ske en differentiering av verksamheten så att vissa enheter profilerar sig mot t.ex. barnfamiljer, diabetiker eller äldre. Tittar man på Region Hallands jämförelsetjänst 7, kan man också se att olika vårdenheter har delvis olika resurser till sitt förfogande, och därmed förefaller ha profilerat sig något. Några intervjupersoner påpekade också att man som ett resultat av införandet av Vårdval Halland har fått fler specialister i närsjukvården. Sammantaget pekade dock flera intervjupersoner på att det ännu så länge inte hade blivit så mycket profilering. Tvärtom menade de att man inte har tagit fram innovationskraften på den lokala nivån. Några intervjupersoner menade dock att man nog har blivit lite mer entreprenöriell i största allmänhet i och med att man utsatts för konkurrens. En ambition med att låta invånarna lista sig på vårdenhet och inte på läkare var att man ville ge vårdenheterna ett brett uppdrag, och dessutom skapa incitament till en diskussion om vilka åtgärder läkare behöver göra och vilken typ av åtgärder andra personalkategorier med fördel kan göra. En orsak till att man ville ha en sådan diskussion är att det råder brist på 7 vardenheter/?unitplaces=halmstad&submitunitview=visa 17

24 specialistutbildade allmänläkare. Flera intervjupersoner menade dock att antalet läkarbesök istället ökar och att vårdenheterna tenderar att se det som en konkurrensfördel att erbjuda ett möte med läkaren eftersom patienterna tycks vilja träffa just läkaren när man går till sin vårdenhet. Av samma skäl erbjuder flera vårdenheter i praktiken invånarna att lista sig på läkare, även om det inte finns något sådant krav. När det gäller efterfrågeperspektivet finns det skäl att titta på bl.a. om invånarna utnyttjar sina möjligheter att välja. Rent allmänt är det viktigt att komma ihåg att det trots det ökade utbudet av vårdenheter, fortfarande är olika grad av valfrihet i olika kommuner i Halland. Noterbart är dock att det även i den minsta kommunen i Halland - Hylte med invånare - finns två vårdenheter. När det gäller invånarnas faktiska agerande finns det åtminstone två sätt att studera det på. Det första innebär att man tittar i Region Hallands statistik över hur många aktiva om- eller nyval 8 som gjorts. En utvärdering av Vårdval Halland t.o.m visade att det fram till dess gjorts drygt sådana val (Paulsson (2010). Det ska betonas att det handlar om antalet val, inte antalet individer som gjort ett val. Om vi utgår ifrån att relativt få individer gjort mer än ett val, pekar siffrorna på att ca 1/3 av befolkningen skulle ha gjort om- eller nyval. En uppenbar nackdel med en sådan ansats är att man missar alla invånare i Halland som har tittat på det förslag till vårdenhet som man fick vid införandet av Vårdval Halland, eller när man flyttade till Halland, och gjort bedömningen att förslaget är i överensstämmelse med vad man vill. Dessa invånare har onekligen gjort ett aktivt val, men finns inte med i den statistik som det refereras till ovan, eftersom de inte har skickat in någon blankett och därför inte heller registrerats i statistiken. Det andra sättet man kan ta reda på invånarnas vilja att välja, är att fråga dem. Det har gjorts av Glenngård m.fl. (2011), som i en enkätstudie har frågat invånarna i Halmstad, Hylte och Falkenberg om man anser att man har gjort ett val av vårdcentral eller mottagning. På den frågan var svaren i de tre kommunerna i genomsnitt 63 %, med 74 % i Halmstad, 64 % i Falkenberg och 47 % i Hylte. Mot bakgrund av de två studierna kan man konstatera att det är betydligt fler hallänningar som anser att de har gjort ett aktivt val, än de som återfinns i statistiken över om- och nyval. 8 Med om- eller nyval menas i det här fallet hur många hallänningar som varit listade på en vårdenhet som har listat om sig samt hur många nya invånare som lämnat in en blankett för val av vårdenhet. 18

25 Avslutningsvis väckte några intervjupersoner två frågor som har att göra med invånarnas valmöjligheter. Den ena frågan handlar om huruvida det är rimligt att invånarna först ska välja vårdenhet och sedan ska ha full frihet att välja bland alla aktörer i den nära vården i Halland när man är i behov av vård. Flera av de problem och utmaningar som kommer att uppmärksammas senare i denna rapport är direkt eller indirekt kopplade till denna frihet. Detta är dock ytterst en politisk fråga och det tycks finnas en mycket bred uppslutning bland politikerna i Region Halland för att invånarna ska ha dessa frihetsgrader och att man t.ex. inte ska införa remisstvång. Den andra frågan är om vårdenheterna borde ha möjligeter att sätta ett tak för hur många invånare man vill ha listade på sin enhet. De intervjupersoner som lyfte denna fråga representerade vårdenheter, och menade att det vore bra om man hade möjlighet att profilera sig som den lilla och familjära enheten och att det kanske skulle passa en del invånare som prioriterar kontinuitet och småskalighet i största allmänhet. Man menade dessutom att det på kort sikt i praktiken kan bli svårt att öka antalet listade patienter dramatiskt om t.ex. en grannvårdenhet läggs ned. Tidigare fanns regler som innebar att en vårdenhet hade tre månader på sig att ge plats för en ny listad. Numera ska den regeln användas mycket restriktivt, och endast vid nystart och stora förändringar. Det ska noteras att diskussionen naturligtvis inte handlar om huruvida vårdenheterna ska kunna välja vilka invånare som ska få lista sig på enheten, utan istället om huruvida man skall få lov att etablera en kölista som bygger på principen om först till kvarn. Intervjuerna pekade dock inte på att det skulle vara aktuellt med en sådan taklösning Roll- och ansvarsfördelning Roll- och ansvarsfördelningen mellan politiker och tjänstemän, och mellan beställarfunktion och utförarfunktion, är i allt väsentligt tydlig i de dokument som beskriver Vårdval Halland. Där framgår också att Region Halland har valt att inte ha en särskild ägarroll. Den övergripande bilden som intervjupersonerna gav är också att man i Region Halland hanterar roll- och ansvarsfördelningen på ett bra sätt, och att det framför allt finns en stark vilja från såväl politiker som tjänstemän att hantera denna viktiga fråga väl. Några intervjupersoner menade att det var en del inkörningsproblem som framför allt handlade om att vissa politiker och tjänstemän i beställarfunktionen hade svårt att släppa frågor som har med egenregin att göra, och att det över huvud taget fanns bristande insikt om att det i ett vårdval faktiskt finns olika roller som måste hållas isär. Enligt samma intervjupersoner var dessa problem till stor del lösta. Det fanns dock intervjupersoner som väckte frågor kring hur man hanterar roll- och ansvarsfördelning i regionen, inte minst med tanke på att Region 19

26 Halland är en förhållandevis liten organisation och att det därför är svårt att ha helt separata strukturer för de båda rollerna. En frågeställning som väcktes i det sammanhanget var att Region Halland ju till stor del bestämmer reglerna för vårdvalet, och att man kan fråga sig om det arbetet verkligen kan göras utan att man sneglar på hur olika regler påverkar egenregin. Det ska dock påpekas att det inte fanns några exempel på att detta skulle vara ett problem i praktiken. En annan allmän synpunkt var att enskilda handläggare kan hamna i situationer där de båda rollerna riskerar att komma i konflikt med varandra. Det kan handla om t.ex. vilken information man kan lämna till vårdenheter i egen regi och vilka utredningsresurser man ska ställa till deras förfogande. Problemet förefaller dock vara relativt begränsat, och den allmänna bedömningen bland intervjupersonerna var, som nämnts ovan, att regionen hanterar dessa situationer på ett bra sätt. En fråga som väcktes var hur förvaltningschefen för egenregiverksamheten var placerad i organisationen. Några intervjupersoner menade att i och med att förvaltningschefen ingår i koncernledningen för Region Halland, kommer egenregin att ha ett informationsöverläge och tidigt känna till eventuella förändringar i Vårdval Halland. Ett exempel som nämndes var att införande av Vårdval Plus rimligtvis får återverkningar också för vårdvalsenheterna. Andra intervjupersoner menade dock att regionledningen gör ett bra jobb när det gäller informationsspridning till alla berörda aktörer, och att representanter för de privata enheterna numera bjuds in i olika sammanhang där framtidsfrågor diskuteras. Vidare påpekade flera intervjupersoner att regionen försöker hantera förvaltningschefens roll på ett så tydligt sätt som möjligt, och att lokaliseringen av förvaltningsledningen till Falkenberg istället för Regionhuset i Halmstad är ett exempel på det. Det är uppenbart, och oundvikligt, att roll- och ansvarsfördelning går ihop längst upp i såväl den politiska organisationen som tjänstemannaorganisationen. Den allmänna uppfattningen bland intervjupersonerna var dock att denna problematik hanteras på ett bra sätt i Region Halland. Samtidigt var det några intervjupersoner som varnade för att det kan bli problem i framtiden. På den högsta nivån i organisationen är man nämligen ansvarig för alla hallänningars rätt till en god nära vård. Om det visar sig att det finns geografiska områden där varken privata vårdenheter eller egenregienheter vill verka kommer beställarfunktionen med nödvändighet behöva agera, vilket kan leda till att man pekar med hela handen och tvingar egenregiverksamheten att finnas kvar, eller etablera sig om man inte redan verkar inom området. Detta upplevdes dock ännu så länge vara ett 20