Olycksutredning - utredning pågår

Abstract (Swedish)

In society, accidents happen on a daily basis. To investigate these accidents is part of preventing them from happening at all. The investigations are carried out by different reasons and with different focus as well as by varying methods and extent. This contributes to that the finding of causes of the event varies with the investigator as well as with what the purpose of the investigation is as well as what method is being used. The purpose of this thesis was therefor to contribute with knowledge as to how investigations are carried out within different sectors in society.

A content analysis, split into two parts, were conducted in order to examine the layout of the investigations as well as the identified causes. The two parts were then combined and complemented with theories to explain why they were identified and others not. From this analysis, it has become apparent that not all actors use a method when investigating accidents. In the case they did, the one most occurring is MTO-analysis. It is therefore hard to say what impact another method would have made on the identified causes. What could be said, however, is that clear guidelines combined with a certain method have resulted in cases both larger in number as well as on higher levels.

Popular Abstract (Swedish)

I samhället sker det dagligen olyckor. Att utreda dessa olyckor är en del av det olycksförebyggande arbetet. Tre aktörer som utreder olyckor är Arbetsmiljöverket, vårdgivare och kommunala räddningstjänster. Dessa aktörer utreder utifrån varierande krav och med olika metoder vilket gör det intressant att undersöka vilken inverkan detta har på orsakerna som identifieras.

Vad som klassas som en olycka skiljer sig avsevärt mellan olika aktörer och anses generellt vara ett värdeladdat begrepp. Inom vissa delar av samhället används därför inte begreppet olycka alls även om det sker en händelse som i andra avseenden skulle klassas som en olycka. Gemensamt för dessa begrepp som används är, oavsett vad de kallas, att de definieras som en händelse med negativa konsekvenser för människor, miljö eller egendom.

Att utreda dessa olyckor eller händelser blir en del av det olycksförebyggande arbetet. Utredningarna sker av olika skäl och med olika inriktning samt i varierande omfattning. Vissa aktörer har en lagstadgad skyldighet att utreda händelser medan andra utreder inom sitt utnämnda tillsynsansvar. Flera av dessa är myndigheter men även privata aktörer utför egna utredningar för den enskilda verksamheten.

I Sverige finns många aktörer som utreder olyckor av olika slag och tre aktörer har valts för närmare granskning. Dessa aktörer är Arbetsmiljöverket, vårdgivare samt kommunala räddningstjänster. Målet med arbetet är att undersöka hur de olika aktörerna använder sig av utredningsmetoder och vilken inverkan detta har på orsaker som identifieras.

Genom en omfattande innehållsanalys med syfte att läsa mellan raderna för att försöka bena ut vad utredningarna faktiskt tar upp och inte, kan olika aktörers utredningar jämföras. Tre aktörer inom tre olika verksamhetsområden kommer inte utreda samma händelser det är ett faktum. Men genom att se bortanför den faktiska händelsen och istället identifiera vad för typ av information som tas upp i utredningarna går det att hitta vissa gemensamma nämnare. För att kunna lära av en olycka eller händelse är otvivelaktigt syftet med utredningen att ta reda på vad som har hänt och hur man förhindrar det från att hända igen. Till en viss del visar innehållsanalysen att de granskade aktörerna tar detta resonemang ett steg längre och ser till hur händelsen varit möjlig från början. Det är här bakomliggande orsaker kommer in i bilden och visar på hur man kan lära sig att förebygga en samling av liknande olyckor som alla kan ha olika direkta orsaker. Det finns olika utredningsmetoder som fokuserar olika mycket på detta synsätt. Den utförda innehållsanalysen bekräftar till viss del att tillämpning av en metod leder till att fler bakomliggande orsaker identifieras.

Generellt används uttryckligen inte utredningsmetoder i någon vidare utsträckning, baserat på information från innehållsanalysen. Men i de fallen det görs har fler och mer bakomliggande orsaker kunnat identifieras. Det finns dock undantag där utredningar utförda utan någon specifik metod också identifierat bakomliggande orsaker. Det är därför svårt att dra några generella slutsatser om huruvida det är metoden som bidrar till en mer omfattande utredning eller inte. Att utredningarna sker av olika skäl, med olika inriktning samt i varierande omfattning utgör också faktorer som kan vara bidragande till denna slutsats.

• author: Andersson, Johanna and Luoma, Victoria
• supervisor: Johan Bergström
• organization: Risk Management and Safety Engineering (M.Sc.Eng.); Division of Risk Management and Societal Safety
• alternative title: Accident investigation - ongoing investigation
• course: VRSM01 20172
• year: 2018
• type: H2 - Master's Degree (Two Years)
• subject: Technology and Engineering
• keywords: Olycka, händelse, utredning, arbetsmiljö, hälso- och sjukvård, samhällssäkerhet, accident, event, investigation, work environment, healthcare, societal security
• language: Swedish
• id: 8956959
• date added to LUP: 2018-08-29 10:02:19
• date last changed: 2020-12-03 14:26:13