Advanced

Radiotherapy in Early Breast Cancer

Killander, Fredrika LU (2010) In Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2010:119.
Abstract (Swedish)
Popular Abstract in Swedish

Bröstcancer är den vanligaste maligna sjukdomen hos kvinnor i världen. Årligen insjuknar mer än 7300 kvinnor i Sverige, vilket innebär nästan 30 % av all kvinnlig cancer. Mer än 80 000 kvinnor i Sverige är friska efter att ha blivit behandlade för bröstcancer, och cirka 3000 kvinnor lever med återfall av sjukdomen. Prognosen har förbättrats de senaste decennierna, delvis tack vare utvecklingen av effektiv tilläggsbehandling. Hälsokontroll med mammografi har medfört att fler tumörer upptäcks tidigare och kan behandlas mer framgångsrikt. Den bröstcancerspecifika överlevnaden 10 år efter diagnos var på 60-talet 50 % och är nu nästan 80 %. Kirurgi kan utföras med att man tar bort hela bröstet,... (More)
Popular Abstract in Swedish

Bröstcancer är den vanligaste maligna sjukdomen hos kvinnor i världen. Årligen insjuknar mer än 7300 kvinnor i Sverige, vilket innebär nästan 30 % av all kvinnlig cancer. Mer än 80 000 kvinnor i Sverige är friska efter att ha blivit behandlade för bröstcancer, och cirka 3000 kvinnor lever med återfall av sjukdomen. Prognosen har förbättrats de senaste decennierna, delvis tack vare utvecklingen av effektiv tilläggsbehandling. Hälsokontroll med mammografi har medfört att fler tumörer upptäcks tidigare och kan behandlas mer framgångsrikt. Den bröstcancerspecifika överlevnaden 10 år efter diagnos var på 60-talet 50 % och är nu nästan 80 %. Kirurgi kan utföras med att man tar bort hela bröstet, mastektomi, eller bara tumören med marginal, bröstbevarande kirurgi. Lymfkörtlarna i armhålan på samma sida som tumören ska undersökas för eventuell spridning av cancerceller. Man börjar oftast med att undersöka portvaktskörteln (eller körtlarna). Finns det cancerceller där går man vidare och opererar bort majoriteten av de körtlar som finns i armhålan. Vilka behandlingsmodaliteter som erbjuds den enskilda patienten utöver kirurgi bestäms av olika karaktäristika hos tumörsjukdomen, tex tumörstorlek, spridning till lymfkörtlarna i armhålan, förekomst av receptorer (mottagare) för östrogen och progesteron och genuttryck. Strålbehandling efter mastektomi har använts i kliniska studier sedan 40-talet, och dess huvudsakliga syfte är att döda eventuella mikroskopiska tumörrester som kan finnas kvar i operationsområdet. Därigenom minskar man risken för lokala återfall på bröstkorgsväggen, eller i lymfkörtelstationerna i armhålan eller vid nyckelbenet. (lokoregionala recidiv). Om ett lokoregionalt recidiv uppträder kan det vara möjligt att bota med kirurgi och andra behandlingar, men det kan också ge uppkomst till återfall på andra ställen i kroppen. Ett återfall på andra ställen i kroppen (fjärrecidiv), t.ex. i lunga eller lever, kan dock inte botas med de behandlingsmöjligheter vi har idag, utan behandlingen bör då vara inriktad på att lindra eller förhindra symtom. Ett fjärrecidiv kan föregås av ett synligt lokoregionalt recidiv, men det är vanligare att det inte gör det. Strålbehandling efter mastektomi kan ges på varierande vis, men ett typiskt upplägg är daglig strålbehandling 5 dagar i veckan i 5 veckor. Behandlingen är behäftad med risk för biverkningar. Tidiga biverkningar som t.ex. rodnad i huden kommer under slutet av behandlingsperioden och går över spontant. För sena strålbehandlingsrelaterade biverkningar kan latenstiden vara så lång som decennier. Biverkningar från hjärt/kärl och nervsystemet kan debutera med kliniska symtom först efter 10-20 år. Inskränkt rörlighet i axelleden och lymfödem i armen är kända biverkningar efter strålbehandling mot bröst/bröstkorgsvägg och lokoregionala lymfkörtelstationer. Kärlskador kan ge hjärtsjuklighet, nervskador och symtom från hjärnans kärl mm. Pentoxifylline (PTX) är ett ämne som förbättrar perifert blodflöde och som har visat sig kunna påverka ärrbildning, fibros, efter strålbehandling.

Målet med den här avhandlingen var att studera strålbehandlingens effekt på lång sikt och att undersöka om det finns sätt att minska behandlingsrelaterade biverkningar.



Arbete 1 och 2 utvärderar två kliniska studier som startade i slutet på 70-talet. Syftet var att utvärdera strålbehandling som ett tillägg till cytostatikabehandling till bröstcancerpatienter som inte passerat klimakteriet (premenopausala), och till hormonell behandling till kvinnor som hade passerat klimakteriet (postmenopausala). Studierna kallades SBII:I pre och post och inkluderade drygt 1100 kvinnor i södra Sverige. Resultatet visade att strålbehandlingen kraftigt minskade risken för lokoregionala recidiv, 70 %, vilket också har visats i andra studier. Strålbehandlingen ledde dock inte till någon förbättrad överlevnad trots den tydliga minskningen av lokala recidiv. Det kan finnas flera skäl till det, där ett är att behandlingsrelaterade biverkningar ledde till ökad dödlighet i andra sjukdomar, t.ex. hjärtsjukdom eller stroke, vilket utgör bakgrunden till arbete 4.



I arbete 3 gjorde vi en studie med drygt 80 patienter som alla hade avslutat sin strålbehandling efter kirurgi för bröstcancer. Förutom vitamin E tabletter 3 ggr/dag fick hälften PTX och den andra hälften fick sockertabletter, placebo i ett år. Patienterna har träffat sjukgymnast och läkare regelbundet under och efter behandlingsperioden. Resultaten visar att PTX behandlingen är säker och utan några besvärliga biverkningar. Både PTX och placebo grupperna har blivit förbättrade i sin axelrörlighet, men utan skillnad mellan grupperna. Den förbättrade rörligheten bedömer vi bero på mer aktiv sjukgymnastik och mer individualiserad strålbehandling. De i placebogruppen har fått något ökad armvolym på den strålbehandlade sidan, men inte de i PTX gruppen. Ökad armvolym kan leda till lymfödem. Uppföljningen är kort, ett år, men vi anser att detta talar för att strålbiverkningar inte är irreversibla, som man tidigare har ansett dem vara. Uppföljningen av patienterna kommer att fortsätta i fem år.



Arbete 4 handlar om att undersöka sjuklighet, dödlighet och dödsorsaker hos de kvinnor som ingick i SBII:I pre och post. Efter tillstånd från Etiska kommittén har vi samkört vårt patientregister med patientregistret, befolkningsregistret och dödsorsaksregistret. Patientregistret innehåller uppgifter om vård på sjukhus. Resultaten visar att de patienter som har fått strålbehandling har en ökad risk för död i hjärtsjukdom och stroke efter en latensperiod på över 10 år. Riskökningen är särskilt tydlig hos de kvinnor som var postmenopausala vid tidpunkten för strålbehandlingen. Att strålbehandling ger ökad risk för död i hjärtsjukdom är känt sedan tidigare, men inte att skillnaden är så stor mellan de yngre och äldre patienterna. Det här kan bero på flera saker; risken för kvinnor i normalbefolkningen att få hjärtinfarkt stiger vid klimakteriet, är det kanske så att strålbehandlingen skadar ett postmenopausalt hjärta mer än ett premenopausalt? Kanske har de yngre kvinnornas hjärtsjukdom ytterligare längre latenstid, och syns först om några år? Har den allmänt förbättrade hjärthälsan i Sverige gjort att skadorna aldrig blir så allvarliga? Vi vet inte svaren på de här frågorna. Den ökade risken för stroke fanns hos de postmenopausala kvinnorna. Sådan biverkan är också känd sedan tidigare, och kan bero åtminstone delvis på att man strålbehandlade lymfkörtlar längs med bröstbenet på den tiden, vilket gjorde att stora, centrala blodkärl hamnade i strålfältet.



Strålbehandlingen som gavs vid tiden av arbete 1 och 2, dvs i slutet av 70 talet och början på 80-talet skiljde sig från dagens både i vilka volymer som behandlades och vilken teknik som fanns tillgänglig. Vi har gjort en illustration av vilka doser den gamla respektive nya behandlingen ger till normalvävnad i hjärta och lungor. Där ser man tydligt att med den minskade volymen vi behandlar idag och med förbättrad teknik så blir dosen till dessa viktiga områden mycket liten.



Slutsatsen av mitt avhandlingsarbete är att:

-Strålbehandling är en helt nödvändig del i den lokala behandlingen av tidig bröstcancer

-Man ska noga välja ut de patienter som har mest nytta av behandlingen

-Modern teknik minskar risken för sena biverkningar

-PTX studien har visat att det kan vara möjligt sätt att minska sena biverkningar

-Den absoluta majoriteten av kvinnor med bröstcancer överlever sin sjukdom. Det väldigt viktigt att se till att den botande behandlingen inte ger försämrad hälsa eller livskvalitet på sikt. (Less)
Abstract
Radiotherapy (RT) after mastectomy has been part of the treatment for early breast cancer since the 1940s. The treatment reduces the risk of loco-regional recurrences, but implies risk of late side effects that can begin decades after RT.



Aims of the thesis were:

- To analyse the long term effects of postmastectomy radiotherapy and systemic treatment for 1100 stage II breast cancer patients in two randomised, clinical studies initiated in 1978, SBII:I pre and post.



- To investigate the preventive effect of pentoxifylline (PTX) and vitamin E

on late side effects from radiotherapy in breast cancer patients in a randomised trial.



- To evaluate non breast cancer... (More)
Radiotherapy (RT) after mastectomy has been part of the treatment for early breast cancer since the 1940s. The treatment reduces the risk of loco-regional recurrences, but implies risk of late side effects that can begin decades after RT.



Aims of the thesis were:

- To analyse the long term effects of postmastectomy radiotherapy and systemic treatment for 1100 stage II breast cancer patients in two randomised, clinical studies initiated in 1978, SBII:I pre and post.



- To investigate the preventive effect of pentoxifylline (PTX) and vitamin E

on late side effects from radiotherapy in breast cancer patients in a randomised trial.



- To evaluate non breast cancer morbidity and mortality in patients participating in the SBII:I trials.



Results:

With 20 year follow-up, RT reduced loco-regional recurrences by 70%, but no improvement in overall survival in irradiated patients was seen.

Treatment with PTX was safe and gave minor side effects. In spite of short follow-up, positive effect of PTX was seen on arm volume. All patients had better shoulder mobility than expected.

We found increased mortality from heart disease and cerebrovascular disease in irradiated patients, with 10-20 years latency. Hospital care due to non fatal morbidity was not increased.





Conclusion:

RT is an essential part of the loco-regional treatment of breast cancer. RT in the 70s increased non breast cancer mortality. Modern RT with smaller target volume and CT based 3D dose planning give substantially lower dose to heart, coronary arteries and lung, and fewer late side effects are expected. (Less)
Please use this url to cite or link to this publication:
author
supervisor
opponent
  • MD, PhD Melin, Beatrice, Department of Radiation Sciences, Umeå University, Sweden
organization
publishing date
type
Thesis
publication status
published
subject
keywords
pentoxifylline, cyclophosphamide, tamoxifen, side effects, randomised trial, Breast cancer, radiotherapy
in
Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
volume
2010:119
pages
98 pages
publisher
Lund University
defense location
Alwall Building, Barngatan 2, Skåne University Hospital, Lund
defense date
2010-11-26 09:00
ISSN
1652-8220
ISBN
978-91-86671-35-8
language
English
LU publication?
yes
id
84f2e1e4-6520-4f70-8174-9b9d620d7a81 (old id 1712431)
date added to LUP
2010-11-03 11:35:00
date last changed
2018-05-29 11:46:26
@phdthesis{84f2e1e4-6520-4f70-8174-9b9d620d7a81,
  abstract     = {Radiotherapy (RT) after mastectomy has been part of the treatment for early breast cancer since the 1940s. The treatment reduces the risk of loco-regional recurrences, but implies risk of late side effects that can begin decades after RT. <br/><br>
<br/><br>
Aims of the thesis were:<br/><br>
- To analyse the long term effects of postmastectomy radiotherapy and systemic treatment for 1100 stage II breast cancer patients in two randomised, clinical studies initiated in 1978, SBII:I pre and post. <br/><br>
<br/><br>
- To investigate the preventive effect of pentoxifylline (PTX) and vitamin E<br/><br>
on late side effects from radiotherapy in breast cancer patients in a randomised trial.<br/><br>
<br/><br>
- To evaluate non breast cancer morbidity and mortality in patients participating in the SBII:I trials. <br/><br>
<br/><br>
Results: <br/><br>
With 20 year follow-up, RT reduced loco-regional recurrences by 70%, but no improvement in overall survival in irradiated patients was seen.<br/><br>
Treatment with PTX was safe and gave minor side effects. In spite of short follow-up, positive effect of PTX was seen on arm volume. All patients had better shoulder mobility than expected.<br/><br>
We found increased mortality from heart disease and cerebrovascular disease in irradiated patients, with 10-20 years latency. Hospital care due to non fatal morbidity was not increased. <br/><br>
<br/><br>
<br/><br>
Conclusion: <br/><br>
RT is an essential part of the loco-regional treatment of breast cancer. RT in the 70s increased non breast cancer mortality. Modern RT with smaller target volume and CT based 3D dose planning give substantially lower dose to heart, coronary arteries and lung, and fewer late side effects are expected.},
  author       = {Killander, Fredrika},
  isbn         = {978-91-86671-35-8},
  issn         = {1652-8220},
  keyword      = {pentoxifylline,cyclophosphamide,tamoxifen,side effects,randomised trial,Breast cancer,radiotherapy},
  language     = {eng},
  pages        = {98},
  publisher    = {Lund University},
  school       = {Lund University},
  series       = {Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series},
  title        = {Radiotherapy in Early Breast Cancer},
  volume       = {2010:119},
  year         = {2010},
}