Advanced

Primary Aldosteronism Screening and Diagnosis in Primary Health Care

Westerdahl, Christina LU (2010) In Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2010:124.
Abstract (Swedish)
Popular Abstract in Swedish

Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling.



En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är... (More)
Popular Abstract in Swedish

Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling.



En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är primär aldosteronism (PA).

PA är en sjukdom utgången från binjurarna med en ökad frisättning av binjurehormonet aldosteron vilket i sin tur leder till hypertoni. Diagnostiken av PA är viktig eftersom PA kan handläggas med specifik medicinsk och ibland kirurgisk behandling.



PA beskrevs första gången 1955 av Jerome Conn och förekommer antingen som en godartad ensidig binjuretumör (Conn´s adenom) eller i form av generellt ökad frisättning från båda binjurarna (binjurebarkshyperplasi). Normalt regleras aldosteronsekretionen av hormonet renin som insöndras från njurarna men vid PA är den negativa återkopplingen till renin satt ur spel. Den förhöjda aldosteronhalten leder till en obalans av kroppssalterna natrium och kalium genom att natrium sparas och kalium utsöndras i urinen. En förhöjd natriumhalt leder till ökad vattenhalt i kroppen, vilket är en av orsakerna till hypertoni. Dessutom har aldosteron en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna vilket kan leda till hjärtsvikt.

PA ansågs tidigare vara en relativt sällsynt sjukdom vilken endast drabbade 1-2 % av patienter med hypertoni. Grundläggande för diagnosen var en oreglerad och ökad frisättning av aldosteron samt lågt kaliumvärde. Under 1990-talet, baserat på bättre biokemiska analyser framför allt kvoten mellan aldosteron och renin, den så kallade aldosteron/renin ration (ARR), har ett flertal studier av patienter med svårbehandlad hypertoni visat på en förekomst av PA hos 8-15 % av patienterna. Dessutom har man visat att ett lågt kaliumvärde, hypokalemi, på intet sätt är ett obligat fynd för diagnosen.



En förhöjd ARR är dock inte tillräcklig för att fastställa diagnosen PA. Fyndet måste bekräftas med diagnostiska tester, såsom florinefhämningstest (FST) och captopriltest. Vid FST tillförs den undersökta personen ett syntetiskt binjurehormon (fludrokortison) i tablettform och vid captopriltest tillförs ett läkemedel som påverkar bildningen av aldosteron. I samband med testerna analyseras kroppens reaktion genom bestämning av renin och aldosteron i blodet. Hos friska individer minskar aldosteroninsöndringen under hämningstesterna, vilket inte är fallet vid PA eftersom insöndringen av aldosteron vid denna sjukdom är relativt opåverkad. Hos patienter med säkerställd PA-diagnos efter hämningstesterna utförs datortomografi av binjurarna för att avgöra om sjukdomen beror på en ensidig godartad tumör (Conn´s adenom) eller en dubbelsidig sjukdom (hyperplasi). Det är viktigt att diagnostisera orsaken till PA eftersom adenom behandlas med operation och hyperplasiformen medikamentellt.



Eftersom binjureförändringarna är relativt små, inte sällan mindre än 1 cm, fastställs ofta diagnosen adenom eller hyperplasi genom blodprovstagning av aldosteron i binjurevenerna. Undersökningen görs med röntgen och kräver en erfaren röntgenläkare för att få en adekvat provtagning från båda sidors binjurevener.

Med tanke på att de flesta publicerade vetenskapliga arbeten för att diagnostisera PA utgår från högspecialiserade enheter för utredning och behandling av svårreglerad hypertoni, finns det fortfarande en tveksamhet huruvida den beskrivna högre frekvensen av PA även gäller i ett oselekterat primärvårdsmaterial. Denna typ av undersökningar har tidigare saknats i Skandinavien.



Under senare år har nya biokemiska metoder för analys av aldosteron och renin blivit tillgängliga, vilket innebär att det finns ett stort behov av att bestämma normalvärden för aldosteron, renin och ARR. ARR utgör grunden för screening av patienter med hypertoni. Dessutom saknas vedertagna normalvärden för FST och captopriltestet med de nya känsliga biokemiska analyserna.



Huvudmålet för detta avhandlingsarbete var att undersöka prevalensen (förekomsten) av PA hos patienter med behandlad essentiell/primär hypertoni och att undersöka prevalensen av PA hos patienter med nyupptäckt och obehandlad hypertoni i ett svenskt primärvårdsområde.

Arbetet syftade även till att evaluera och kritiskt granska de metoder som används i diagnostiken av PA samt att utarbeta normalvärden för de nya metoderna.



I delarbete I genomgick 200 av 406 tillfrågade patienter med diagnostiserad och behandlad essentiell hypertoni screening för PA. Av de 200 deltagande patienterna diagnostiserades 17 (8,5 %) med PA. Dock kunde det inte uteslutas att den höga frekvensen av PA var beroende på en positiv selektion, d.v.s. patienter med PA hade en större benägenhet att delta i studien jämfört med patienter utan PA, så kallad bias. Dessutom hade patienterna under lång tid behandlats med hypertoniläkemedel som kan påverka bildning och insöndring av såväl renin som aldosteron. För att bättre kunna fastställa förekomsten av PA genomfördes en screeningundersökning av patienter med nydiagnostiserad och obehandlad hypertoni i primärvården. Denna screening baserades på en validerad ARR, fastställd med nyuppsatta metoder vid det lokala laboratoriet för aldosteron och renin.



I delarbete IV screenades 200 nyupptäckta obehandlade hypertonipatienter. Resultatet av detta delarbete visade att med ny diagnostik lider ca 5,5 % av patienterna i denna grupp av PA.



I delarbete II undersöktes om florinefhämningstesten (FST) kunde förenklas. I samma arbete fastställdes gränser för normalt utfall av FST baserat på nya mätmetoder för aldosteron och renin. Resultaten från undersökningen visar att testet kan förkortas till tre dagar och att salttillskottet kan minskas till 500 mg, vilket minskar såväl olägenhet som risker för patienten i samband med testet.



I delarbete III undersöktes om ett betydligt enklare test, captopriltestet, kan användas för att säkerställa diagnosen PA. Normalvärden för testet beräknades i studien. Resultaten visar att captopriltesten inte kan urskilja patienter med PA (hyperplasiformen) från patienter med essentiell/primär hypertoni. Däremot kunde testet urskilja patienter med PA på grund av binjureadenom (Conn´s adenom).



Sammanfattningsvis visar denna avhandling att PA är vanlig bland patienter med hypertoni. Avhandlingen åskådliggör vikten av att fastställa referensvärden för de biokemiska analyserna av aldosteron och renin som används vid screening och konfirmerande diagnostiska tester. Dessutom visar avhandlingen att det är möjligt att förenkla FST.



Specialister i allmänmedicin bör uppmärksamma denna underdiagnostiserade patientgrupp då möjlighet till riktad och ibland botande behandling finns, i synnerhet då blodtrycksbehandling ofta är livslång. Långtidsresultaten vid korrekt behandling av PA är goda. Behandlingen leder till normaliserat eller mer lättbehandlat blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära komplikationer.



I ljuset av den höga förekomsten av PA hos hypertoniker i primärvården är det på sikt viktigt att utforma ett nationellt screeningprogram för sjukdomen.

Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling.



En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är primär aldosteronism (PA).

PA är en sjukdom utgången från binjurarna med en ökad frisättning av binjurehormonet aldosteron vilket i sin tur leder till hypertoni. Diagnostiken av PA är viktig eftersom PA kan handläggas med specifik medicinsk och ibland kirurgisk behandling.



PA beskrevs första gången 1955 av Jerome Conn och förekommer antingen som en godartad ensidig binjuretumör (Conn´s adenom) eller i form av generellt ökad frisättning från båda binjurarna (binjurebarkshyperplasi). Normalt regleras aldosteronsekretionen av hormonet renin som insöndras från njurarna men vid PA är den negativa återkopplingen till renin satt ur spel. Den förhöjda aldosteronhalten leder till en obalans av kroppssalterna natrium och kalium genom att natrium sparas och kalium utsöndras i urinen. En förhöjd natriumhalt leder till ökad vattenhalt i kroppen, vilket är en av orsakerna till hypertoni. Dessutom har aldosteron en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna vilket kan leda till hjärtsvikt.

PA ansågs tidigare vara en relativt sällsynt sjukdom vilken endast drabbade 1-2 % av patienter med hypertoni. Grundläggande för diagnosen var en oreglerad och ökad frisättning av aldosteron samt lågt kaliumvärde. Under 1990-talet, baserat på bättre biokemiska analyser framför allt kvoten mellan aldosteron och renin, den så kallade aldosteron/renin ration (ARR), har ett flertal studier av patienter med svårbehandlad hypertoni visat på en förekomst av PA hos 8-15 % av patienterna. Dessutom har man visat att ett lågt kaliumvärde, hypokalemi, på intet sätt är ett obligat fynd för diagnosen.



En förhöjd ARR är dock inte tillräcklig för att fastställa diagnosen PA. Fyndet måste bekräftas med diagnostiska tester, såsom florinefhämningstest (FST) och captopriltest. Vid FST tillförs den undersökta personen ett syntetiskt binjurehormon (fludrokortison) i tablettform och vid captopriltest tillförs ett läkemedel som påverkar bildningen av aldosteron. I samband med testerna analyseras kroppens reaktion genom bestämning av renin och aldosteron i blodet. Hos friska individer minskar aldosteroninsöndringen under hämningstesterna, vilket inte är fallet vid PA eftersom insöndringen av aldosteron vid denna sjukdom är relativt opåverkad. Hos patienter med säkerställd PA-diagnos efter hämningstesterna utförs datortomografi av binjurarna för att avgöra om sjukdomen beror på en ensidig godartad tumör (Conn´s adenom) eller en dubbelsidig sjukdom (hyperplasi). Det är viktigt att diagnostisera orsaken till PA eftersom adenom behandlas med operation och hyperplasiformen medikamentellt.



Eftersom binjureförändringarna är relativt små, inte sällan mindre än 1 cm, fastställs ofta diagnosen adenom eller hyperplasi genom blodprovstagning av aldosteron i binjurevenerna. Undersökningen görs med röntgen och kräver en erfaren röntgenläkare för att få en adekvat provtagning från båda sidors binjurevener.

Med tanke på att de flesta publicerade vetenskapliga arbeten för att diagnostisera PA utgår från högspecialiserade enheter för utredning och behandling av svårreglerad hypertoni, finns det fortfarande en tveksamhet huruvida den beskrivna högre frekvensen av PA även gäller i ett oselekterat primärvårdsmaterial. Denna typ av undersökningar har tidigare saknats i Skandinavien.



Under senare år har nya biokemiska metoder för analys av aldosteron och renin blivit tillgängliga, vilket innebär att det finns ett stort behov av att bestämma normalvärden för aldosteron, renin och ARR. ARR utgör grunden för screening av patienter med hypertoni. Dessutom saknas vedertagna normalvärden för FST och captopriltestet med de nya känsliga biokemiska analyserna.



Huvudmålet för detta avhandlingsarbete var att undersöka prevalensen (förekomsten) av PA hos patienter med behandlad essentiell/primär hypertoni och att undersöka prevalensen av PA hos patienter med nyupptäckt och obehandlad hypertoni i ett svenskt primärvårdsområde.

Arbetet syftade även till att evaluera och kritiskt granska de metoder som används i diagnostiken av PA samt att utarbeta normalvärden för de nya metoderna.



I delarbete I genomgick 200 av 406 tillfrågade patienter med diagnostiserad och behandlad essentiell hypertoni screening för PA. Av de 200 deltagande patienterna diagnostiserades 17 (8,5 %) med PA. Dock kunde det inte uteslutas att den höga frekvensen av PA var beroende på en positiv selektion, d.v.s. patienter med PA hade en större benägenhet att delta i studien jämfört med patienter utan PA, så kallad bias. Dessutom hade patienterna under lång tid behandlats med hypertoniläkemedel som kan påverka bildning och insöndring av såväl renin som aldosteron. För att bättre kunna fastställa förekomsten av PA genomfördes en screeningundersökning av patienter med nydiagnostiserad och obehandlad hypertoni i primärvården. Denna screening baserades på en validerad ARR, fastställd med nyuppsatta metoder vid det lokala laboratoriet för aldosteron och renin.



I delarbete IV screenades 200 nyupptäckta obehandlade hypertonipatienter. Resultatet av detta delarbete visade att med ny diagnostik lider ca 5,5 % av patienterna i denna grupp av PA.



I delarbete II undersöktes om florinefhämningstesten (FST) kunde förenklas. I samma arbete fastställdes gränser för normalt utfall av FST baserat på nya mätmetoder för aldosteron och renin. Resultaten från undersökningen visar att testet kan förkortas till tre dagar och att salttillskottet kan minskas till 500 mg, vilket minskar såväl olägenhet som risker för patienten i samband med testet.



I delarbete III undersöktes om ett betydligt enklare test, captopriltestet, kan användas för att säkerställa diagnosen PA. Normalvärden för testet beräknades i studien. Resultaten visar att captopriltesten inte kan urskilja patienter med PA (hyperplasiformen) från patienter med essentiell/primär hypertoni. Däremot kunde testet urskilja patienter med PA på grund av binjureadenom (Conn´s adenom).



Sammanfattningsvis visar denna avhandling att PA är vanlig bland patienter med hypertoni. Avhandlingen åskådliggör vikten av att fastställa referensvärden för de biokemiska analyserna av aldosteron och renin som används vid screening och konfirmerande diagnostiska tester. Dessutom visar avhandlingen att det är möjligt att förenkla FST.



Specialister i allmänmedicin bör uppmärksamma denna underdiagnostiserade patientgrupp då möjlighet till riktad och ibland botande behandling finns, i synnerhet då blodtrycksbehandling ofta är livslång. Långtidsresultaten vid korrekt behandling av PA är goda. Behandlingen leder till normaliserat eller mer lättbehandlat blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära komplikationer.



I ljuset av den höga förekomsten av PA hos hypertoniker i primärvården är det på sikt viktigt att utforma ett nationellt screeningprogram för sjukdomen.

Högt blodtryck (hypertoni) är en folksjukdom. Omkring 1,8 miljoner personer i Sverige, motsvarande 25 % av den vuxna befolkningen över 20 år, lider av hypertoni. I 90 % av fallen är orsaken okänd och klassificeras då som essentiell/primär hypertoni. Vid sekundär hypertoni finns det en eller flera bakomliggande orsaker till det höga blodtrycket, till exempel: förträngning av njurartären, binjuretumörer, njursjukdomar, p-piller och ökat intag av lakrits. Hypertoni är en betydande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom som hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, nedsatt njurfunktion, för tidig död och ökad risk för demensutveckling.



En av de vanligaste orsakerna till sekundär hypertoni är primär aldosteronism (PA).

PA är en sjukdom utgången från binjurarna med en ökad frisättning av binjurehormonet aldosteron vilket i sin tur leder till hypertoni. Diagnostiken av PA är viktig eftersom PA kan handläggas med specifik medicinsk och ibland kirurgisk behandling.



PA beskrevs första gången 1955 av Jerome Conn och förekommer antingen som en godartad ensidig binjuretumör (Conn´s adenom) eller i form av generellt ökad frisättning från båda binjurarna (binjurebarkshyperplasi). Normalt regleras aldosteronsekretionen av hormonet renin som insöndras från njurarna men vid PA är den negativa återkopplingen till renin satt ur spel. Den förhöjda aldosteronhalten leder till en obalans av kroppssalterna natrium och kalium genom att natrium sparas och kalium utsöndras i urinen. En förhöjd natriumhalt leder till ökad vattenhalt i kroppen, vilket är en av orsakerna till hypertoni. Dessutom har aldosteron en direkt påverkan på hjärtmuskelcellerna vilket kan leda till hjärtsvikt.

PA ansågs tidigare vara en relativt sällsynt sjukdom vilken endast drabbade 1-2 % av patienter med hypertoni. Grundläggande för diagnosen var en oreglerad och ökad frisättning av aldosteron samt lågt kaliumvärde. Under 1990-talet, baserat på bättre biokemiska analyser framför allt kvoten mellan aldosteron och renin, den så kallade aldosteron/renin ration (ARR), har ett flertal studier av patienter med svårbehandlad hypertoni visat på en förekomst av PA hos 8-15 % av patienterna. Dessutom har man visat att ett lågt kaliumvärde, hypokalemi, på intet sätt är ett obligat fynd för diagnosen.



En förhöjd ARR är dock inte tillräcklig för att fastställa diagnosen PA. Fyndet måste bekräftas med diagnostiska tester, såsom florinefhämningstest (FST) och captopriltest. Vid FST tillförs den undersökta personen ett syntetiskt binjurehormon (fludrokortison) i tablettform och vid captopriltest tillförs ett läkemedel som påverkar bildningen av aldosteron. I samband med testerna analyseras kroppens reaktion genom bestämning av renin och aldosteron i blodet. Hos friska individer minskar aldosteroninsöndringen under hämningstesterna, vilket inte är fallet vid PA eftersom insöndringen av aldosteron vid denna sjukdom är relativt opåverkad. Hos patienter med säkerställd PA-diagnos efter hämningstesterna utförs datortomografi av binjurarna för att avgöra om sjukdomen beror på en ensidig godartad tumör (Conn´s adenom) eller en dubbelsidig sjukdom (hyperplasi). Det är viktigt att diagnostisera orsaken till PA eftersom adenom behandlas med operation och hyperplasiformen medikamentellt.



Eftersom binjureförändringarna är relativt små, inte sällan mindre än 1 cm, fastställs ofta diagnosen adenom eller hyperplasi genom blodprovstagning av aldosteron i binjurevenerna. Undersökningen görs med röntgen och kräver en erfaren röntgenläkare för att få en adekvat provtagning från båda sidors binjurevener.

Med tanke på att de flesta publicerade vetenskapliga arbeten för att diagnostisera PA utgår från högspecialiserade enheter för utredning och behandling av svårreglerad hypertoni, finns det fortfarande en tveksamhet huruvida den beskrivna högre frekvensen av PA även gäller i ett oselekterat primärvårdsmaterial. Denna typ av undersökningar har tidigare saknats i Skandinavien.



Under senare år har nya biokemiska metoder för analys av aldosteron och renin blivit tillgängliga, vilket innebär att det finns ett stort behov av att bestämma normalvärden för aldosteron, renin och ARR. ARR utgör grunden för screening av patienter med hypertoni. Dessutom saknas vedertagna normalvärden för FST och captopriltestet med de nya känsliga biokemiska analyserna.



Huvudmålet för detta avhandlingsarbete var att undersöka prevalensen (förekomsten) av PA hos patienter med behandlad essentiell/primär hypertoni och att undersöka prevalensen av PA hos patienter med nyupptäckt och obehandlad hypertoni i ett svenskt primärvårdsområde.

Arbetet syftade även till att evaluera och kritiskt granska de metoder som används i diagnostiken av PA samt att utarbeta normalvärden för de nya metoderna.



I delarbete I genomgick 200 av 406 tillfrågade patienter med diagnostiserad och behandlad essentiell hypertoni screening för PA. Av de 200 deltagande patienterna diagnostiserades 17 (8,5 %) med PA. Dock kunde det inte uteslutas att den höga frekvensen av PA var beroende på en positiv selektion, d.v.s. patienter med PA hade en större benägenhet att delta i studien jämfört med patienter utan PA, så kallad bias. Dessutom hade patienterna under lång tid behandlats med hypertoniläkemedel som kan påverka bildning och insöndring av såväl renin som aldosteron. För att bättre kunna fastställa förekomsten av PA genomfördes en screeningundersökning av patienter med nydiagnostiserad och obehandlad hypertoni i primärvården. Denna screening baserades på en validerad ARR, fastställd med nyuppsatta metoder vid det lokala laboratoriet för aldosteron och renin.



I delarbete IV screenades 200 nyupptäckta obehandlade hypertonipatienter. Resultatet av detta delarbete visade att med ny diagnostik lider ca 5,5 % av patienterna i denna grupp av PA.



I delarbete II undersöktes om florinefhämningstesten (FST) kunde förenklas. I samma arbete fastställdes gränser för normalt utfall av FST baserat på nya mätmetoder för aldosteron och renin. Resultaten från undersökningen visar att testet kan förkortas till tre dagar och att salttillskottet kan minskas till 500 mg, vilket minskar såväl olägenhet som risker för patienten i samband med testet.



I delarbete III undersöktes om ett betydligt enklare test, captopriltestet, kan användas för att säkerställa diagnosen PA. Normalvärden för testet beräknades i studien. Resultaten visar att captopriltesten inte kan urskilja patienter med PA (hyperplasiformen) från patienter med essentiell/primär hypertoni. Däremot kunde testet urskilja patienter med PA på grund av binjureadenom (Conn´s adenom).



Sammanfattningsvis visar denna avhandling att PA är vanlig bland patienter med hypertoni. Avhandlingen åskådliggör vikten av att fastställa referensvärden för de biokemiska analyserna av aldosteron och renin som används vid screening och konfirmerande diagnostiska tester. Dessutom visar avhandlingen att det är möjligt att förenkla FST.



Specialister i allmänmedicin bör uppmärksamma denna underdiagnostiserade patientgrupp då möjlighet till riktad och ibland botande behandling finns, i synnerhet då blodtrycksbehandling ofta är livslång. Långtidsresultaten vid korrekt behandling av PA är goda. Behandlingen leder till normaliserat eller mer lättbehandlat blodtryck och minskad risk för kardiovaskulära komplikationer.



I ljuset av den höga förekomsten av PA hos hypertoniker i primärvården är det på sikt viktigt att utforma ett nationellt screeningprogram för sjukdomen. (Less)
Abstract
Arterial hypertension is a very common disorder. In most cases the cause is unknown and therefore classified as essential or primary hypertension. Primary aldosteronism (PA), characterized by an inappropriate aldosterone secretion, has traditionally been estimated to account for approximately 1 % of all hypertensive cases. By using the aldosterone to renin ratio (ARR) as a screening tool, the detection of patients with PA has been facilitated. Recent international screening studies have found a high prevalence of the disease accounting for up to 10 % of hypertensive individuals. Thus, PA is recognized to be the most common cause of secondary hypertension. However, the prevalence of PA varies between study populations and the frequency... (More)
Arterial hypertension is a very common disorder. In most cases the cause is unknown and therefore classified as essential or primary hypertension. Primary aldosteronism (PA), characterized by an inappropriate aldosterone secretion, has traditionally been estimated to account for approximately 1 % of all hypertensive cases. By using the aldosterone to renin ratio (ARR) as a screening tool, the detection of patients with PA has been facilitated. Recent international screening studies have found a high prevalence of the disease accounting for up to 10 % of hypertensive individuals. Thus, PA is recognized to be the most common cause of secondary hypertension. However, the prevalence of PA varies between study populations and the frequency among hypertensive patients in primary health care remains uncertain. When we planned these studies, no studies had previously been done in Swedish primary health care.

Confirmatory tests are necessary in the evaluation of patients with increased ARR.

The fludrocortisone suppression test (FST) is considered to be a reliable method for the

diagnosis of PA since it confirms an autonomous aldosterone production. However, the

investigational procedure varies between centres. The cut off level for aldosterone depends

on the analytical methods applied and there is no consensus on supplementation with NaCl.

Furthermore, the optimal duration of the test is unknown. The test is somewhat cumbersome

for the patients, and has traditionally been performed as an in-patient procedure. It is not

without risks, especially due to the accumulation of extracellular fluid and hypokalemia.

The oral captopril suppression test has less side effects compared to the FST, and could

potentially be useful as a confirmatory test for PA, especially in primary health

care. The evaluation of the test has previously been based on decreasing concentrations of

aldosterone. However, the evaluation of the test with the ARR for the diagnosis of PA has not

been assessed. Moreover, the reliability of the captopril suppression test for the diagnosis of

PA remains uncertain.



The general aim of this thesis is to estimate the prevalence of PA among patients with

hypertension in a Swedish primary care setting, and to evaluate the performance of

confirmatory tests in the diagnosis of PA, using modern methods for the analysis of serum

aldosterone and plasma renin. Reference values for different confirmatory diagnostic tests for

PA were obtained as part of the research project.



In paper I and IV hypertensive patients were screened for PA by the aldosterone to renin ratio (ARR). Patients with a high ARR were referred for confirmatory testing. In paper I, 17 of 200 patients (8.5%) with previously diagnosed and medically treated hypertension were found to have PA. In paper IV, 11 of 200 newly diagnosed and untreated hypertensive patients (5.5%), were diagnosed with PA. Thus, both screening investigations confirmed a high prevalence of the disease.



In paper II, reference values for aldosterone and renin were obtained for the FST in healthy subjects. The cut off value for S-aldosterone was 225 pmol/L after four days with FST or 305 pmol/L if the test was restricted to three days. Furthermore, the investigation showed that FST can be shortened to three days and that a 500 mg NaCl supplementation equivalent to the obligatory daily losses is sufficient for a reliable outcome for the test. The specific time during the day for blood sampling was not of particular importance.



In paper III, reference values for a 25 mg Captopril test for aldosterone, renin and ARR were obtained in healthy subjects. The results were then applied in hypertensive patients screened for PA with a high ARR. The evaluation showed that the captopril test is not reliable as a confirmatory test in the diagnosis of PA. The specificity for the discrimination between PA and patients with primary hypertension was very low, especially for patients with alterations in the renin angiotensin regulatory system. In the clinical setting, the post captopril ARR is only marginally better for the diagnosis of PA, compared to the basal ARR. However, an ARR at 120 min within the normal range strongly argues against PA. On the other hand, a high ARR (> 130 pmol/mIU) after the captopril test not only supports the diagnosis of PA, but also suggests the possibility of an aldosterone secreting adrenal adenoma.



In conclusion, the prevalence of PA among hypertensive patients in a Swedish primary health care area is higher than previously known. Thus, the family practitioner should consider incorporating ARR screening for PA in the evaluation of patients with hypertension, not only among those with traditional signs for PA, but especially in patients who have been newly diagnosed. (Less)
Please use this url to cite or link to this publication:
author
supervisor
opponent
  • Professor Lindblad, Ulf, Götebors Universitet, Sahlgrenska Akademin
organization
publishing date
type
Thesis
publication status
published
subject
keywords
hypertension, primary health care, aldosterone, primary aldosteronism, fludrocortisone, aldosterone to renin ratio, renin, captopril
in
Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
volume
2010:124
pages
108 pages
publisher
Department of Surgery, Clinical Sciences Lund, Lund University
defense location
Föreläsningssal 1 ( F1) , Centralblocket SUS Lund
defense date
2010-12-17 09:00
ISSN
1652-8220
ISBN
978-91-86671-40-2
language
English
LU publication?
yes
id
6eed6eae-6f0e-4ffa-8751-c463a39b528f (old id 1734859)
date added to LUP
2010-12-22 09:52:55
date last changed
2018-05-29 10:27:12
@phdthesis{6eed6eae-6f0e-4ffa-8751-c463a39b528f,
  abstract     = {Arterial hypertension is a very common disorder. In most cases the cause is unknown and therefore classified as essential or primary hypertension. Primary aldosteronism (PA), characterized by an inappropriate aldosterone secretion, has traditionally been estimated to account for approximately 1 % of all hypertensive cases. By using the aldosterone to renin ratio (ARR) as a screening tool, the detection of patients with PA has been facilitated. Recent international screening studies have found a high prevalence of the disease accounting for up to 10 % of hypertensive individuals. Thus, PA is recognized to be the most common cause of secondary hypertension. However, the prevalence of PA varies between study populations and the frequency among hypertensive patients in primary health care remains uncertain. When we planned these studies, no studies had previously been done in Swedish primary health care. <br/><br>
Confirmatory tests are necessary in the evaluation of patients with increased ARR.<br/><br>
The fludrocortisone suppression test (FST) is considered to be a reliable method for the<br/><br>
diagnosis of PA since it confirms an autonomous aldosterone production. However, the<br/><br>
investigational procedure varies between centres. The cut off level for aldosterone depends<br/><br>
on the analytical methods applied and there is no consensus on supplementation with NaCl.<br/><br>
Furthermore, the optimal duration of the test is unknown. The test is somewhat cumbersome<br/><br>
for the patients, and has traditionally been performed as an in-patient procedure. It is not<br/><br>
without risks, especially due to the accumulation of extracellular fluid and hypokalemia. <br/><br>
The oral captopril suppression test has less side effects compared to the FST, and could <br/><br>
potentially be useful as a confirmatory test for PA, especially in primary health <br/><br>
care. The evaluation of the test has previously been based on decreasing concentrations of <br/><br>
aldosterone. However, the evaluation of the test with the ARR for the diagnosis of PA has not<br/><br>
been assessed. Moreover, the reliability of the captopril suppression test for the diagnosis of<br/><br>
PA remains uncertain. <br/><br>
<br/><br>
The general aim of this thesis is to estimate the prevalence of PA among patients with<br/><br>
hypertension in a Swedish primary care setting, and to evaluate the performance of <br/><br>
confirmatory tests in the diagnosis of PA, using modern methods for the analysis of serum <br/><br>
aldosterone and plasma renin. Reference values for different confirmatory diagnostic tests for <br/><br>
PA were obtained as part of the research project.<br/><br>
<br/><br>
In paper I and IV hypertensive patients were screened for PA by the aldosterone to renin ratio (ARR). Patients with a high ARR were referred for confirmatory testing. In paper I, 17 of 200 patients (8.5%) with previously diagnosed and medically treated hypertension were found to have PA. In paper IV, 11 of 200 newly diagnosed and untreated hypertensive patients (5.5%), were diagnosed with PA. Thus, both screening investigations confirmed a high prevalence of the disease.<br/><br>
<br/><br>
In paper II, reference values for aldosterone and renin were obtained for the FST in healthy subjects. The cut off value for S-aldosterone was 225 pmol/L after four days with FST or 305 pmol/L if the test was restricted to three days. Furthermore, the investigation showed that FST can be shortened to three days and that a 500 mg NaCl supplementation equivalent to the obligatory daily losses is sufficient for a reliable outcome for the test. The specific time during the day for blood sampling was not of particular importance. <br/><br>
<br/><br>
In paper III, reference values for a 25 mg Captopril test for aldosterone, renin and ARR were obtained in healthy subjects. The results were then applied in hypertensive patients screened for PA with a high ARR. The evaluation showed that the captopril test is not reliable as a confirmatory test in the diagnosis of PA. The specificity for the discrimination between PA and patients with primary hypertension was very low, especially for patients with alterations in the renin angiotensin regulatory system. In the clinical setting, the post captopril ARR is only marginally better for the diagnosis of PA, compared to the basal ARR. However, an ARR at 120 min within the normal range strongly argues against PA. On the other hand, a high ARR (&gt; 130 pmol/mIU) after the captopril test not only supports the diagnosis of PA, but also suggests the possibility of an aldosterone secreting adrenal adenoma.<br/><br>
<br/><br>
In conclusion, the prevalence of PA among hypertensive patients in a Swedish primary health care area is higher than previously known. Thus, the family practitioner should consider incorporating ARR screening for PA in the evaluation of patients with hypertension, not only among those with traditional signs for PA, but especially in patients who have been newly diagnosed.},
  author       = {Westerdahl, Christina},
  isbn         = {978-91-86671-40-2},
  issn         = {1652-8220},
  keyword      = {hypertension,primary health care,aldosterone,primary aldosteronism,fludrocortisone,aldosterone to renin ratio,renin,captopril},
  language     = {eng},
  pages        = {108},
  publisher    = {Department of Surgery, Clinical Sciences Lund, Lund University},
  school       = {Lund University},
  series       = {Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series},
  title        = {Primary Aldosteronism Screening and Diagnosis in Primary Health Care},
  volume       = {2010:124},
  year         = {2010},
}