Skip to main content

Lund University Publications

LUND UNIVERSITY LIBRARIES

Välfärdsmarknader och dubbel ansvarsutkrävning av utförare – ett resonemang utifrån ett teoretiskt perspektiv och utifrån exemplet svensk primärvård

Glenngård, Anna LU (2014) In KEFUs skriftserie
Abstract (Swedish)
Reformer som fokuserar på ökad privatisering och konkurrens bland utförare och ökad valfrihet för individer(patienter, elever, brukare)har införts i svensk hälso-och sjukvård, skola och omsorg. Individer ska kunnavälja bland offentliga och privata utförare som finansieras med offentliga medel och som förväntas konkurrera om elever, patienter och brukare på en reglerad marknad–en välfärdsmarknad.I svensk primärvård gäller sedan 2010 attvalfrihet för individer och etableringsfrihet för vårdgivare är obligatoriskt. Det är upp till varje sjukvårdshuvudman (landsting och regioner) att utforma sin primärvårdsmodell. Men enligt nationell lagstiftning ska alltså samma ... (More)
Reformer som fokuserar på ökad privatisering och konkurrens bland utförare och ökad valfrihet för individer(patienter, elever, brukare)har införts i svensk hälso-och sjukvård, skola och omsorg. Individer ska kunnavälja bland offentliga och privata utförare som finansieras med offentliga medel och som förväntas konkurrera om elever, patienter och brukare på en reglerad marknad–en välfärdsmarknad.I svensk primärvård gäller sedan 2010 attvalfrihet för individer och etableringsfrihet för vårdgivare är obligatoriskt. Det är upp till varje sjukvårdshuvudman (landsting och regioner) att utforma sin primärvårdsmodell. Men enligt nationell lagstiftning ska alltså samma krav på kompetens och åtagande gälla för samtliga mottagningar som ingår i vårdvalet, oavsettägarform. Etableringsfrihet ska gälla för vårdgivare som uppfyller huvudmännens krav.Anledningen till införandet av ökad valfrihet och konkurrens är att komma till rätta med upplevda problem kopplade till tillgänglighet och lyhördhet gentemot individer. Införandet av välfärdsmarknader som en struktur för att förmå aktörer att koordinera sina aktiviteter kan därmed ses som ett sätt att uppnå nya mål-sättningar med välfärdstjänster. Dock är tanken att dessa nya målsättningar ska kunna uppnås utan negativa konsekvenser för traditionella målsättningar kopplade till rättvis tillgång till tjänster, kvalitet, effektivitet och produktivitet. Införandet av vårdval i primärvården har förändrat förutsättningarna för ansvarsutkrävande gentemot vårdgivare. Tanken med att ge individer valfrihet att välja vårdgivare är att mottagningar ska sporras att förbättra sin tillgänglig-het, lyhördhet och kvalitet gentemot patienter eftersom befolkningen har möjlighet att välja en annan mottagning om man är missnöjd med tjänsternadär man är listad. På så vis finns det ett hot om förlorad intäkt ifall mottagningen inte kan tillgodose individers förväntningar. Ett viktigt sätt för individer att utkräva ansvar av vårdgivare ligger därför i möjligheten till omval.På välfärdsmarknaderman säga att vårdgivare utkrävs på ansvar för sitt agerande från två håll, dels från individer och dels från huvudmän–så kallad dubbel ansvarsutkrävning. Individer kan genom val (och omval)ge uttryck för sina preferenser genom attklaga ellervälja bort mottagningar som inte motsvarar derasförväntningar. Den teoretiska utgångspunkten är Hirshmans (1970) resonemang kring protest/dialog (voice) och sorti (exit).Huvudmän ska i egenskap av finansiärer och policymakare besluta om vilka krav som ska gälla för utförare, hur de ska betalas samt fördela resurser.
4Ur ett teoretiskt perspektiv finns det åtminstone tre anledningar till varför det är det nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer för ansvarsutkrävning mellan huvudmän och vårdgivare även i en situation då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införs:•Eftersom olika aktörer förväntas vara intresserade av att maximera sin egen nytta och olika individer har olika förutsättningar att göra ett val av vårdgivare är marknads-mekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till rättvis tillgång till vård.•Eftersom det är sådant som individer själva kan observera (empirical beleifs) i motsats till "fakta" som styr individers agerande och efterfrågan på sjukvård är marknadsmekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till en hög kvalitet.•Eftersom sjukvård är föremål för en liten eller ingen avgift alls för individer vid själva besöket och individer inte har någon information om hur fördelningen av resurser till vårdgivare är marknadsmekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till effektivitet och produktivitet.Baserat på resultat från studier om aktörer och målsättningar i svensk primärvård är det också nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer för ansvarsutkrävning mellan huvudmän och vårdgivare även i en situation då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införs:•Studier tyder på att det finns en bristande tillgänglighet på jämförande information om mottagningar samt en passivitet avseende att ta till sig ny information bland individer. Man baserar sitt val av vårdgivare på sådant som man kan observera i mötet med vården. Val baserat på sådan information kan räcka för att uppnå vissa (nya) målsättningar i vården men kan inteförväntas räcka för att uppnå traditionella målsättningar kopplade till hög kvalitet, jämlik fördelning och effektivt använda resurser. •Studier tyder också på att det föreligger skillnader i hur nöjd man är med den vård man får med hänsyn till socioekonomisk status, skillnader i valfrihet beroende på var i landet man bor och begränsade kunskaper om hur primärvården faktiskt fungerar för olika grupper av individer med olika förutsättningar. Sammantaget behövs mekanismer för ansvars-utkrävning mellan huvudmän och vårdgivare för att säkerställa en rättvis tillgång till vård.En första slutsats i rapporten är att det är nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer för ansvarsutkrävning mellan huvudmän och vårdgivare även i en situation då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införsom övergripande målsättningar ska kunna uppfyllas. Information som baseras på egna eller bekantas möten med vården kan vara tillräcklig för att individer ska kunna utkräva vårdgivare på ansvar förmålsättningar kopplade till lyhördhet och tillgänglighet. Vidare kan individer också ges bättre förutsättningar att kunna utkräva vårdgivare på ansvar för målsättningar kopplade till vissa aspekter av medicinsk kvalitet samtkontinuitet. Andra målsättningar kopplade
till effektivitet, medicinsk kvalitet, produktivitet och jämlik tillgång till vård kan dock inte individer förväntas utkräva ansvar för även om tillgången på information skulle förbättras. En andra slutsats i rapporten är att det är angeläget att ta fram och, i den mån den finns, att förbättra tillgängligheten till ändamålsenlig information för individer och huvudmän att kunna utvärdera prestationer i primärvården. För individer handlar det om att redovisa mer ändamålsenlig information att basera val på. Ansvarsutkrävning gentemot vårdgivare av huvudmännen handlar i stor utsträckning om att precisera krav på vårdgivare för att få bedriva primärvård och få ersättning och uppföljning av dessa krav baserat på information i register. Dessa möjligheter att följa upp prestationer begränsas i stor utsträckning av att information om fördelning och innehåll i besök samt vilka resultat som insatserna genererar saknas i register. Huvudmän behöver information om hur mottagningar använder tilldelade resurser i allmänhet men i synnerhet om hur de använder extra tilldelade resurser baserat på förväntat större behov av primärvård. En tredje slutsats i rapporten är att mekanismer för ansvarsutkrävning som handlar om fördjupad dialog är ett nödvändigt komplement till ansvars-utkrävning baserat på information i register. Utöver uppföljning och ansvars-utkrävande baserat på information i register på olika nivå tillämpas olika former av dialog med vårdgivare. Vid den typen av uppföljning ges möjlighet för huvudmän attfå kunskap om vad tilldelade resurser används till som inte syns i register. Sådan kunskap handlar exempelvis om vilka insatser som görs för specifika patientgrupper. Den typen av kunskap går inte att utläsa register, åtminstone inte så länge som det saknas information om innehåll, längd och fördelning av besök bland individer i dessa. (Less)
Please use this url to cite or link to this publication:
author
organization
publishing date
type
Book/Report
publication status
published
subject
in
KEFUs skriftserie
issue
2014:5
pages
40 pages
ISSN
1102-8483
language
Swedish
LU publication?
yes
id
1fc23b72-3d1b-40a7-86c9-0e28a9765b5f
date added to LUP
2016-09-02 13:48:56
date last changed
2020-11-26 11:01:27
@techreport{1fc23b72-3d1b-40a7-86c9-0e28a9765b5f,
  abstract     = {Reformer  som  fokuserar  på ökad  privatisering och  konkurrens  bland  utförare och  ökad  valfrihet  för individer(patienter,  elever,  brukare)har  införts i  svensk hälso-och   sjukvård,   skola   och   omsorg.   Individer ska   kunnavälja   bland offentliga  och  privata  utförare  som  finansieras  med  offentliga  medel  och som förväntas konkurrera om elever, patienter och brukare på en reglerad marknad–en välfärdsmarknad.I   svensk   primärvård   gäller   sedan   2010   attvalfrihet för   individer   och etableringsfrihet   för   vårdgivare   är   obligatoriskt.   Det   är   upp   till   varje sjukvårdshuvudman (landsting och regioner) att utforma sin primärvårdsmodell. Men  enligt  nationell  lagstiftning  ska  alltså  samma  krav  på  kompetens  och åtagande   gälla   för   samtliga   mottagningar   som   ingår   i   vårdvalet,   oavsettägarform.    Etableringsfrihet    ska    gälla    för    vårdgivare    som    uppfyller huvudmännens krav.Anledningen  till  införandet  av  ökad  valfrihet  och  konkurrens  är  att  komma  till rätta med upplevda problem kopplade till tillgänglighet och lyhördhet gentemot individer. Införandet av välfärdsmarknader som en struktur för att förmå aktörer att  koordinera  sina  aktiviteter  kan  därmed  ses  som  ett  sätt  att  uppnå  nya  mål-sättningar  med  välfärdstjänster.  Dock  är  tanken  att  dessa  nya  målsättningar  ska kunna   uppnås   utan   negativa   konsekvenser   för   traditionella   målsättningar kopplade till rättvis tillgång till tjänster, kvalitet, effektivitet och produktivitet. Införandet   av   vårdval   i   primärvården   har   förändrat   förutsättningarna   för ansvarsutkrävande  gentemot  vårdgivare.  Tanken  med att  ge  individer  valfrihet att  välja  vårdgivare  är  att  mottagningar  ska  sporras  att  förbättra  sin  tillgänglig-het,   lyhördhet   och   kvalitet   gentemot   patienter   eftersom   befolkningen   har möjlighet att välja en annan mottagning om man är missnöjd med tjänsternadär man  är  listad.  På  så  vis  finns  det  ett  hot  om  förlorad  intäkt  ifall  mottagningen inte  kan  tillgodose  individers  förväntningar.  Ett  viktigt  sätt  för  individer  att utkräva ansvar av vårdgivare ligger därför i möjligheten till omval.På   välfärdsmarknaderman  säga  att vårdgivare utkrävs på   ansvar   för   sitt agerande  från  två  håll,  dels  från  individer  och  dels  från  huvudmän–så  kallad dubbel  ansvarsutkrävning.  Individer kan  genom  val  (och  omval)ge  uttryck  för sina   preferenser   genom   attklaga   ellervälja   bort   mottagningar   som   inte motsvarar  derasförväntningar.  Den  teoretiska  utgångspunkten  är  Hirshmans (1970) resonemang kring protest/dialog (voice) och sorti (exit).Huvudmän ska i egenskap  av  finansiärer  och  policymakare  besluta  om  vilka  krav  som  ska  gälla för utförare, hur de ska betalas samt fördela resurser.<br/>4Ur ett teoretiskt perspektiv finns det åtminstone tre anledningar till varför det är det  nödvändigt  att  bibehålla  och  utveckla  mekanismer  för  ansvarsutkrävning mellan  huvudmän  och  vårdgivare  även  i  en situation  då  marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införs:•Eftersom  olika  aktörer  förväntas  vara  intresserade  av  att  maximera  sin  egen  nytta  och olika  individer  har  olika  förutsättningar  att  göra  ett  val  av  vårdgivare  är  marknads-mekanismer  otillräckliga  för  att  kunna  uppnå  målsättningar  kopplade  till  rättvis  tillgång till vård.•Eftersom det är sådant som individer själva kan observera (empirical beleifs) i motsats till "fakta" som styr individers agerande och efterfrågan på sjukvård är marknadsmekanismer otillräckliga för att kunna uppnå målsättningar kopplade till en hög kvalitet.•Eftersom  sjukvård  är  föremål  för  en  liten  eller  ingen  avgift  alls  för  individer  vid  själva besöket  och  individer  inte  har  någon  information  om  hur  fördelningen  av  resurser  till vårdgivare   är   marknadsmekanismer   otillräckliga   för   att   kunna   uppnå   målsättningar kopplade till effektivitet och produktivitet.Baserat   på   resultat   från   studier   om   aktörer   och   målsättningar   i   svensk primärvård  är  det  också  nödvändigt  att  bibehålla  och  utveckla  mekanismer  för ansvarsutkrävning  mellan  huvudmän  och  vårdgivare  även  i  en  situation  då marknadsmekanismer mellan individer och vårdgivare införs:•Studier  tyder  på  att  det  finns  en  bristande  tillgänglighet  på  jämförande  information  om mottagningar  samt  en  passivitet  avseende  att  ta  till  sig  ny  information  bland  individer. Man baserar sitt val av vårdgivare på sådant som man kan observera i mötet med vården. Val  baserat  på  sådan  information  kan  räcka  för  att  uppnå  vissa  (nya)  målsättningar  i vården men kan inteförväntas räcka för att uppnå traditionella målsättningar kopplade till hög kvalitet, jämlik fördelning och effektivt använda resurser. •Studier tyder också på att det föreligger skillnader i hur nöjd man är med den vård man får med hänsyn till socioekonomisk status, skillnader i valfrihet beroende på var i landet man bor och begränsade kunskaper om hur primärvården faktiskt fungerar för olika grupper av individer   med   olika   förutsättningar.   Sammantaget   behövs   mekanismer   för   ansvars-utkrävning mellan huvudmän och vårdgivare för att säkerställa en rättvis tillgång till vård.En första slutsats i rapporten är att det är nödvändigt att bibehålla och utveckla mekanismer  för  ansvarsutkrävning  mellan  huvudmän  och  vårdgivare  även  i  en situation  då  marknadsmekanismer  mellan  individer  och  vårdgivare  införsom övergripande  målsättningar  ska  kunna  uppfyllas. Information  som  baseras  på egna  eller  bekantas  möten  med  vården  kan  vara  tillräcklig  för  att  individer  ska kunna  utkräva  vårdgivare  på  ansvar  förmålsättningar  kopplade  till  lyhördhet och  tillgänglighet. Vidare  kan individer  också  ges  bättre  förutsättningar  att kunna   utkräva   vårdgivare   på   ansvar   för   målsättningar   kopplade   till vissa aspekter  av medicinsk  kvalitet samtkontinuitet.  Andra  målsättningar  kopplade <br/>till effektivitet, medicinsk kvalitet, produktivitet och jämlik tillgång till vård kan dock   inte   individer   förväntas   utkräva   ansvar   för   även   om   tillgången   på information skulle förbättras. En  andra  slutsats  i  rapporten  är  att  det  är  angeläget att  ta  fram  och,  i  den  mån den   finns,   att   förbättra   tillgängligheten   till ändamålsenlig information   för individer  och huvudmän  att  kunna  utvärdera  prestationer  i  primärvården.  För individer  handlar  det  om  att  redovisa  mer  ändamålsenlig  information  att  basera val  på. Ansvarsutkrävning  gentemot  vårdgivare  av  huvudmännen  handlar  i  stor utsträckning  om  att  precisera  krav  på  vårdgivare  för  att  få  bedriva  primärvård och få ersättning och uppföljning av dessa krav baserat på information i register. Dessa  möjligheter  att  följa  upp  prestationer  begränsas  i  stor  utsträckning  av  att information   om   fördelning   och   innehåll   i   besök   samt   vilka   resultat   som insatserna  genererar  saknas  i  register.  Huvudmän  behöver  information  om  hur mottagningar använder tilldelade resurser i allmänhet men i synnerhet om hur de använder   extra   tilldelade   resurser   baserat   på   förväntat   större   behov   av primärvård. En  tredje  slutsats  i  rapporten  är  att  mekanismer  för  ansvarsutkrävning  som handlar   om   fördjupad   dialog   är   ett   nödvändigt   komplement   till   ansvars-utkrävning  baserat  på  information  i  register. Utöver  uppföljning  och  ansvars-utkrävande baserat på information i register på olika nivå tillämpas olika former av  dialog  med  vårdgivare.  Vid  den  typen  av  uppföljning  ges  möjlighet  för huvudmän attfå kunskap om vad tilldelade resurser används till som inte syns i register.  Sådan  kunskap  handlar  exempelvis  om  vilka  insatser  som  görs  för specifika  patientgrupper.  Den  typen  av  kunskap  går  inte  att  utläsa  register, åtminstone  inte  så  länge  som  det  saknas  information  om  innehåll,  längd  och fördelning av besök bland individer i dessa.},
  author       = {Glenngård, Anna},
  issn         = {1102-8483},
  language     = {swe},
  number       = {2014:5},
  series       = {KEFUs skriftserie},
  title        = {Välfärdsmarknader och dubbel ansvarsutkrävning av utförare – ett resonemang utifrån ett teoretiskt perspektiv och utifrån exemplet svensk primärvård},
  url          = {https://lup.lub.lu.se/search/files/87303266/kefu_rapport_2014_5.pdf},
  year         = {2014},
}