Mellan frisk och sjuk : En studie av psykiatrisk öppenvård

Abstract

In the past few decades a comprehensive restructuring of psychiatric care has taken place in Sweden. The activities of the traditional closed institutions have been curtailed through a drastic reduction in the number of beds available in such institutions. "Day treatment," has arisen as a new form of intensive outpatient care in the new, geographically localized psychiatric care of patients with long histories of mental illness. The day treatment center that I studied was intended to be a permanent unit, but it lasted only five years. The dissertation is based on interviews and first hand observations from this day treatment facility. I have interviewed 32 patients, often more than once. The staff members - psychologists, psychiatrists, physical therapists, occupational therapists, doctors, counsellors and psychiatric nurses - were interviewed twice each. The purpose of the study is to investigate the patients' views of illness and health, treatment, rehabilitation, and relations between the patients themselves and patients and staff, in light of how these are affected by the new day treatment form of care. I also investigated what the personnel believed to be unique and specific about their work in order to demarcate and establish this new form of care. Interpretations of the patients' and personnel's responses are made against the background of the social processes and social contexts in which they participate. The study finds that the patients see themselves as both healthy and ill. The patients describe their own activity, their own initiatives, as important in being healthy, and that the people around them must respond positively to these initiatives and activities. The patients develop various coping strategies in other everyday relations to deal with their problems and treatment. Frequently this means partially of entirely hiding one's illness and treatment. The patients find "that extra" or " exceptions" from ordained routines in their treatment to be especially positive and health promoting. Relationships with the staff are also emphasized as of the utmost importance in the treatment process. The patients evaluate the various curative effects of therapy as changes, patterns and discoveries. According to the personnel, what hallmarks the activities of the unit is the way care is planned, basing activity on what is healthy, utilizing all available resources, and developing special relationships with the patients. What was unique about the center was that it could offer a variety of treatment and rehabilitation methods. Day treatment was a novel and untried alternative when the center opened. This study shows that day treatment was important for the patients. An important question is thus, what role does the lack of stability and longevity play when new forms of care are established? There are a variety of effective treatment and rehabilitation methods that can improve the situation of the mentally ill in society. The real challenge now is in delivering these alternatives to patients in an accessible, consistent, and reliable manner.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Under de senaste decennierna har en omfattande omstrukturering ägt rum av den psykiatriska vården. Verksamheterna vid de gamla mentalsjukhusen har avvecklats genom en omfattande nerdragning av slutenvårdplatser. Psykiatrins långtidssjuka patienter skulle återföras till det sociala liv de under lång tid varit avskärmade ifrån.



I samband med omorganiseringen till den s k sektoriserade psykiatriska vården tillkom som en av vårdformerna i behandlings- och rehabiliteringsutbudet en öppen vård- och rehabiliteringsform, dagsjukvård. Denna vårdform inriktades på patientgruppen med allvarliga och långvariga psykiska problem. Denna studie är en undersökning om en dagsjukvårdsverksamhet. Dagsjukvård är en speciell vårdform på så sätt att patienterna skall kombinera vardagsliv med en ganska omfattande tidsmässig psykiatrisk behandling och rehabilitering. Det särpräglade med den undersökta dagsjukvården är att man arbetar med en tydlig behandlingsinriktning som innefattar en rad olika terapiformer.



Studiens syfte



Den symboliska interaktionismen tar fasta på hur omgivningen genom sina signaler skapar en människas självbild. Är man här frisk eller sjuk? Som de normala i samhället eller annorlunda? Det är en inblick i denna förståelseprocess bland patienterna som jag försöker ge i denna studie. Hur upplevde de denna vårdform, sjukdom, hälsa, medpatienterna, vardagslivets relationer, behandling och relationerna till personalen. Jag har också undersöka personalens erfarenheter av att arbeta i denna nya typ av öppen vårdform. Vad uppfattar personalen som det speciella i vårdformen? Hur ser personalen på psykisk hälsa och sjukdom? Hur konkretiseras personalens arbete i den specifika vårdform? Hur profilerade sig arbetsgruppen och hur profilerades vårdsenheten som en ny organisation? Den undersökta dagsjukvården var planerad som permanent verksamhet. Varaktigheten blev dock kort, fem år.



Metod och urval



Studien bygger på intervju- och observationsmetoder. I studien deltog trettiotvå patienter, alla med allvarliga psykiska problem och många med erfarenhet av långvarig slutenvård bakom sig. Patienterna intervjuades i de flesta fall upprepade gånger. Personalen bestod av följande yrkesgrupper: mentalskötare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, kurator, arbetsterapeut och psykiatriker. De var dessutom utbildade i olika terapeutiska metoder. Personalen intervjuades vid två tillfällen. Deltagande metod valde jag för att kunna förstå patienternas och personalens tolkningar av vad som skedde i en samtalsgrupp, ”storgruppen”. Ett annat viktigt skäl var att jag uppfattade det betydelsefullt att lära känna verksamheten för att bättre kunna förstå patienternas och personalens kommunikation, relationer och sociala situation på dagsjukvårdsenheten.



Resultatsammanfattning



Självbilden



Patienterna i denna studie ser sig som både friska och sjuka. På flera sätt betonar de att de inte är sjuka, men betonar även att de inte är psykisk friska. Patienterna betonar skillnaden mellan att vara medveten eller omedveten om sina problem. De är medvetna och poängterar också det tillfälliga. Hur det var tidigare när de var intagna, men så är det inte nu. På detta sätt distanserar man sig från tidigare sjukdomsepisoder, vilka avgränsas till slutenvård.



De flesta patienterna hade funderingar kring sin situation: ”Varför jag blev sjuk?” Patienternas, men också personalens förklaringar är ganska samstämmiga. Man söker förklaringar och samband i barndoms- eller uppväxtmiljön. För en del är sambanden med barndomsproblem och problem i vuxenlivet tydliga. Andra ser en anhopning av sociala problem i vuxenlivet. Några menar, att de är känsliga personer och när svårigheter och problem samlas grubblar de för mycket. Några patienter menar också att orsaken till psykisk sjukdom har utlösts av fysisk sjukdom. En del framhåller att de själva inte velat erkänna sina problem, inte velat tala med andra. Känslor som man håller för sig själv kan lagras i kroppen och bli till smärtor. Oberoende av vilka faktorer som patienterna framhåller, är ett genomgående drag att de inte kunnat prata med eller fått förståelse från omgivningen för sina problem. Bristen på förståelse från familj och i uppväxtmiljön framhålls och till detta adderas andra händelser eller situationer i livssituationen som förklaring.



På samma sätt som patienterna markerar en stark gräns mot att de inte är sjuka markeras också en gräns mot att de inte är friska, men gränsen mellan hur man själv har det och hur det är att vara psykiskt frisk är inte särskilt skarp. Patienterna beskriver sin egen aktivitet och att man måste ta egna initiativ för att bli frisk, trots lidande, ångest och en trötthet som ibland är förlamande. Man får inte fastna utan måste kämpa, anstränga sig och bemöda sig om att sluta oroa sig genom avledande aktiviteter för att återfå kontrollen. Omgivningen måste också hjälpa till, svara på dessa initiativ och prata.



Medpatienterna



En särpräglad blandning av patientskap och vänskap kan urskiljas i relationerna. På enheten kan man få kontakt med människor som har egna erfarenheter av allvarliga psykiska problem. Man kan få förståelse och ett speciellt stöd, en tankegemenskap, men också erfarenhetsnära kunskaper för att bemästra sina svårigheter med sjukdom, problem, behandling och rehabilitering samt vardagsituationer. Men trots att psykiska sjukdomar eller psykiska problem är den välkända grunden för relationen, så markerar man att detta inte får ”synas”.



Det framkommer å enda sidan att likheten i patientsituationen ger gemenskap, men å andra sidan, vill man distansera sig. Vissa patienter kan vara för ”dåliga”. Då finns en rädsla för att ”dras ner” eller ”in” i det sjuka. Man blir vänner, men det finns en gräns. De nya patientvännerna presenterar oftast inte för anhöriga eller andra vänner. Här återfinns en ambivalens, man behåller patientvännerna för sig själv. Därför menar jag är relationen befinner sig eller pendlar mellan vänskap och patientskap.



Vardagens sociala relationer



Även relationerna till arbetskamrater, anhöriga och vänner är komplexa. Patienterna är medvetna och tycks bedöma arbetskamrater, vänner, familj och andra anhöriga utifrån om de stödjer eller motverkar den behandling som pågår. Patienterna försöker balansera tillståndet mellan sjukt och friskt och utveckla olika handlingsstrategier i vardagliga relationer för att hantera sina problem och sin behandling. Ofta handlar det om att helt eller delvis dölja sin sjukdom och behandling.



Behandlingar



På frågan om vad som är hälsobefrämjande i behandlingen på dagsjukvården ger patienterna uttryck för likartade uppfattningar. Att vara delaktig och att aktivt kunna påverka planeringen framhålls som mycket viktigt. Speciellt värdefullt framhåller patienterna ”det extra”, ”avbrott” eller ”avsteg”. ”Detta utgörs av de tillfällen eller situationer då personalen gör avsteg från rutiner, regler eller normer eller det i förhand planerade, för speciella behov, perioder av försämring etc. Det framhålls som speciellt, att vara utvald och på ett positivt sätt inte bli behandlad som andra. Det kan gälla att terapimetoderna kan väljas till eller väljas bort, tider ändras, tätare kontakter tas, förändrade arbetstider, telefonsamtal etc. Patienterna pekar här på en personlig, känslig eller förstående attityd i bemötande som var oväntad.



Relationerna till personalen framhålls också som en hälsobefrämjande faktor. Man talar om enskilda individer bland personalen. Relationerna beskrivs som personliga. När man skulle tala om terapierna inledde de flesta med att tala om en bestämd terapeut, som man benämner med förnamn, som att ”gå hos Emma” eller ”gå till Stefan” och beskriva relationen till denna terapeut och först därefter talade man om vad själva terapin handlar om. Relationen är präglad av närhet på en mer jämbördig nivå, som relationen till en vän eller till en kompis, men ändå inte. De förstår mer och ”tåler” mer. En annan aspekt man talar om, är att det inte handlar om vanlig sjukvård. Patienterna motiverade varför vissa terapier passade och blev ”grejen”, medan andra upplevs som mindre lämpliga. De hälsobefrämjande effekterna beskrivs som förändringar och upptäckter.



Storgruppen: Det naturliga samtalsplaneras



Patienter samlas med personalen i en samtalsgrupp för att ”spela” vanligt socialt umgänge. Här skall emellertid sägas att de planeras noga av personalen. Man planerar för vardaglighet och naturlighet i denna institutionella ram, där patienterna ska lära sig eller träna sig på att ta del av vardagens olika ”pratsituationer” för att kunna vara naturliga i dessa. Samvaron styrs genom de ”rätta” samtalsämnena. Personal, men också patienter, vill undvika samtalsämnen som kan leda till konflikt eller obehaglig stämning i gruppen. Gruppsituationen i sig visar sig vara stötestenen för patienterna. En del uppfattar gruppsammankomsterna som hårt arbete. Det gäller framförallt att inta en ”plats” i gruppen, som en positiv gruppmedlem. Patienterna ansåg att de borde vara aktiva, uppmärksamma, trevliga och öppna, ”lätta att prata med” och bidra aktivt till nya samtalsämnen och infallsvinklar. Det gäller att träna, vänja sig och lära sig lita på människor. Ett mönster som kan urskiljas att personalen berättar om personliga erfarenheter och misslyckanden. Man jämställer sig i något avseende med patienterna. Här bryts ensidigheten. Behandlarna är inte alltid så lyckade: de kan också vara rädda, skräckslagna eller känna sig ensamma. Kommunikationsmönstret kan ses som en neutraliseringsteknik och kanske verka avstigmatiserande. Man är lika, inte så annorlunda. Både patienter och personal lägger i materialet stor vikt vid relationer. Här finns ett ömsesidigt beroende.



Ett annat kommunikativt mönster som framkom var en typ av ett försiktigt fostrande kommunikativt förhållningssätt. Vissa samtalsämnen behandlas lätt fostrande och personalen vidgar normaliteten. Direkta eller indirekta diskreta råd eller tips på handlingsstrategier kunde förmedlas. Ytterligare ett kommunikationsmönster var socialt ”vardagsprat” och problemlösning. Detta mönster präglas av en lättsam ton.



Personalens tolkning av verksamheten



Personalen betonar starkt att dagsjukvårdsverksamheten är mycket speciell och unik. De heterogent sammansatta yrkeskategorierna visar sig kunna förena olika terapeutiska inriktningar och skilda erfarenheter. Viktigt var att ständigt betona det som förenade arbetsgruppen. Gemensamma mål och olika kompetenser sågs som en resurs där de yrkesspecifika kunskaper aktivt utnyttjades. Det gemensamma idealet för riktig psykiatrisk vård var att utgå från hälsa och resurser med en individuell vårdplan. Det ”friska” och ”normala” betonas. Vårdformen i sig kan ge starka signaler av att lägga vikt vid dessa aspekter. Personalen vet att patienterna befinner sig i en utsatt situation och måste klara att leva vardagsliv. Personalen försöker därför att stärka patienternas resurser och egenkontroll. Patienter och personalens har en liknande syn på sjukdom. Det finns brister och uppgiften är att på olika sätt försöka kompensera dessa brister. Personalen påpekar också att de försöker utveckla speciella relationer och att de under samma tak kan erbjuda en ovanlig mångfald i behandlingsutbudet.



Man påtalar och framhåller den speciella atmosfären eller känslomässiga klimat som präglade enheten. Denna atmosfär dämpade med stor sannolikhet oro, spänning och frustrationer.



Nedläggningen från ett utifrånperspektiv.



Sist vill jag kort försöka se dagsjukvårdens från ett utifrånperspektiv. Dess varaktighet blev endast fem år. Varför avvecklar man en fungerande vårdenhet trots politiska intentioner underbyggda av en lång rad statliga utredningar och reformer? Man kan säga att de stora mentalsjukhusen inte bara signalerade sjukdom och utanförskap. De gav också kraftiga signaler på en traditionsstyrd stabilitet. Den nya psykiatrin signaler kan nästan sägas ha slagit över i sin motsats, instabilitet. Man söker nya typer av vård och omsorg. Det framstår dock en genuin osäkerhet. Denna osäkerhet kan ses som naturlig om man betänker att erfarenheterna av att arbeta med svårt psykiskt störda ute i samhället är mycket begränsade. I öppenvårdverksamheter finns också en inbyggd osäkerhet om vad som är effektiv verksamhet. Hur mäter man det förebyggande i att försöka förhindra återinsjuknande och återinläggning? Är det de patienter som återvänder helt på arbetslivet eller är det de som aldrig återkommer till psykiatrin? I denna studien framkommer att interaktionen mellan personalen mellan patienterna och mellan patienterna och personalen har förändrats. Patienter såväl som personal har investerat mycket av sig själv. Studien visar också denna interaktion såväl som vårdformen med ett brett behandlings- och rehabiliteringsutbud var mycket viktig för patienterna i deras kamp mot psykisk lidande. Vad händer med patienterna och personal dessa nedläggningar? Hur många gånger kan man investera och ta sådana krafttag med sig själv som vi sett många av patienterna på denna dagsjukvård gjorde? Personalen lämnade vårdformen och återvände till den säkrare delen av öppenvården.



De långvarigt psykiskt sjukas tillstånd är ofta en kombination av många olika problem. Idag finns i olika former många behandlings- rehabiliterings- och sociala metoder utvecklade att erbjuda dessa patienter som komplement till traditionell medicinsk behandling. Svårigheten för dessa patienter är att de i dag i mycket liten utsträckning eller inte alls får ta del av de möjligheter som skulle kunna förbättra deras situation i samhället.

• author: Lindell, Lisbeth
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Sahlin, Ingrid, Sociologiska institutionen, Göteborgs universitet
• organization: Sociology
• publishing date: 2003
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Sociology (excluding Social Work, Social Psychology and Social Anthropology)
• keywords: group therapy, conversation groups, psychiatric treatment and rehabilitation, co-patients, enduring relations, psychiatric outpatient care, mental health and illness, psychiatric staff/personell, Sociology, Sociologi
• pages: 310 pages
• defense location: Kulturens hörsal i Lund
• defense date: 2003-04-24 10:15:00
• ISBN: 91-7267-143-2
• language: Swedish
• LU publication?: yes
• id: 1231014e-55ca-4627-b1ad-38d9af17114d (old id 21121)
• date added to LUP: 2016-04-01 15:34:06
• date last changed: 2021-12-02 20:45:31