Understanding parental vaccine acceptance of childhood vaccinations in Sweden

Abstract

The vaccination coverage in Sweden's National Immunization Program (NIP) has been high
and stable for decades. Although the coverage is high, few studies have assessed parental vaccine
acceptance in Sweden. This doctoral thesis aimed to provide an in-depth understanding of current
parental vaccine acceptance, focusing particularly on Human papillomavirus (HPV) and measles, mumps and rubella (MMR) vaccinations to further identify factors influencing low vaccine acceptance and to evaluate a tailored intervention to improve vaccine uptake. The purpose of the studies was to develop evidence-based methods to systematically inform the management and implementation of the NIP in Sweden regarding parental vaccine acceptance. Mixed methods were used to assess parental vaccine acceptance, including a survey and focus group discussions. A retrospective registry-based study, which included nearly 500,000 girls born from 2002 to 2010, examined factors for non-timely HPV vaccination and their respective parents. MMR vaccination was in focus for designing and implementing a tailored intervention based on the Tailoring
Immunization Programs (TIP) approach targeting nurses working in an area with low MMR uptake. To evaluate, in-depth interviews were conducted with the nurses. The findings of the studies identified driving factors and barriers to parental vaccine acceptance. The majority of parents (79%) vaccinated their child without any doubts while others (19%) vaccinated their child but had questions or concerns and a small group declined at least one vaccination for their child (2%).
Parents had confidence in vaccinations as they perceived them as safe and effective and trusted the
system and nurses implementing the NIP. Individual and societal factors were driving factors as children were vaccinated for solidarity reasons and not only to get individual protection. Challenges and barriers identified related to safety concerns of adverse events or perceptions of negative or inadequate information. Nurses had a key role in the high parental vaccine acceptance. They provided a backbone for the NIP. The TIP approach provided a valuable, stepwise process that facilitated the identification and design of a tailored intervention targeting nurses. According to the nurses, the dialogue with parents having low MMR vaccine acceptance, was facilitated and enhanced following the tailored intervention. The TIP approach can be useful in addressing vaccination barriers and tailoring NIP to support an equitable and resilient program. Not being HPV vaccinated, according to the NIP in grades 5 and 6, was associated with parents having low or medium income or high school education as their highest education. Girls to parents where one was born abroad and the other in Sweden were also associated with not being vaccinated, regardless of whether the girl was born in Sweden or abroad. To conclude, the driving factors and barriers identified in the studies of this thesis provide an in-depth understanding of the current parental of vaccine acceptance. The driving factors can be promoted, and barriers can be
addressed to strengthen the NIP. Systematic assessment of parental vaccine acceptance and inequity is valuable to inform the NIP implementation and to maintain high vaccination coverage in the future.

Abstract (Swedish)

Bakgrund
Vaccination är en av de viktigaste folkhälsoinsatserna för att rädda liv och hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Tack vare vaccinationer har miljontals liv räddats världen över. Men det räcker inte att säkra och effektiva vaccin tas fram och tillgängliggörs. En förutsättning för framgångarna är att individer accepterar att bli vaccinerade. Under senare tid har forskningsområdet om vaccinacceptans hamnat allt mer i rampljuset då minskad acceptans för vaccinationer lyfts som ett hot mot framgångsrika vaccinationsprogram i världen. Vaccinacceptans handlar om individers och gruppers inställning till vaccination vilken kan förändras över tid och i olika sammanhang. Förenklat kan vaccinacceptans beskrivas som ett spektrum av inställningar till vaccination, från de som accepterar alla, de som accepterar men har betänkligheter eller funderingar kring vaccinationen, till de som skjuter upp eller avstår helt från vissa eller samtliga vaccinationer. Vaccinacceptans är komplext och individers inställning påverkas av vetenskapliga, psykologiska, kulturella, ekonomiska och politiska faktorer. Inte bara attityder, beteende och kunskap påverkar utan även strukturella och praktiska aspekter.

I Sverige erbjuds alla barn vaccinationer kostnadsfritt genom det nationella barnvaccinationsprogrammet. Vaccination sker på barnavårdscentraler (BVC) eller inom skolan beroende på barnets ålder. I flera årtionden har mer än 97% av alla 2-åriga barn i Sverige vaccinerats mot difteri, stelkramp, kikhosta och polio enligt barnvaccinationsprogrammet. Vaccinations¬täckningen i Sverige är enastående hög internationellt sett. För att den höga vaccinationstäckningen ska bibehållas behöver vaccinacceptansen också fortsättningsvis vara god.
Vad är det då som gör att så många föräldrar i Sverige väljer att vaccinera sina barn? Hur resonerar föräldrar kring erbjudanden om att vaccinera sitt barn? Kunskap om föräldrars perspektiv och inställning till barnvaccinationer samt ökad förståelse om bakomliggande faktorer till föräldrarnas val är viktigt för att fortsatt främja acceptans av vaccinationer.

Syfte
Denna avhandling syftar till att få en djupare förståelse kring vaccinacceptans bland föräldrar i Sverige avseende vaccinationer i det svenska barnvaccinations-programmet. Studierna i avhandlingen ger underlag för det fortsatta arbetet med barnvaccinations¬programmet i Sverige kring faktorer som påverkar vaccin-acceptans. Särskilt fokus är på vaccination mot humant papillomvirus (HPV) och mässling, röda hund och påssjuka (MPR), för att beskriva faktorer bakom lägre vaccinacceptans och utvärdera en riktad insats för ökad vaccinationstäckning.

Metod
Fem studier genomfördes för att nå avhandlingens syfte. För dessa studier har både kvantitativ och kvalitativ metodik tillämpats. En enkätstudie (studie I) och en studie med fokusgrupper (studie II) genomfördes med föräldrar som målgrupp med huvudfokus på deras inställning till vaccinationer i barnvaccinationsprogrammet. Kopplat till vaccinationsprogrammet genomfördes även en registerstudie (studie III) med nära 500 000 flickor födda 2002 till 2010 med fokus på föräldrar till flickor som inte vaccinerats mot HPV i årskurs 5-6 i skolan enligt barnvaccinations¬programmet. I ett försök att höja vaccinationstäckningen för MPR vaccination i ett område utanför Stockholm med lägre vaccinationstäckning togs en riktad insats för BVC-sköterskor fram (studie IV) och implementerades enligt Världshälso¬organisationens TIP-metod, Tailoring Immuization Programs. Som utvärdering av den riktade insatsen genomfördes djupintervjuer med BVC-sköterskorna (studie V).

Resultat
Sammantaget visar studierna att föräldrars vaccinacceptans är komplex och påverkas av olika faktorer. En majoritet av föräldrarna i Sverige vaccinerade sina barn utan tvekan (79%) medan nära en femtedel (19%) av föräldrarna som vaccinerade sina barn hade frågor eller funderingar. En liten andel föräldrar (2%) valde att avstå att låta vaccinera sina barn med minst en vaccination. Faktorer som främjar en hög vaccinacceptans finns på både individ- och samhällsnivå. Föräldrar lät vaccinera sina barn både av individuella och solidariska skäl, samt värnade om värdet av barnvaccinationer. Det konstaterades att de sjuksköterskor, som utförde vaccination på BVC och i skolan, hade en nyckelroll för den höga vaccinacceptansen. Föräldrarna kände sig trygga med ett lyhört bemötande hos BVC-sköterskor och tilliten som byggdes under BVC-åren blev en grund hos föräldrarna för fortsatta beslut då barnet blir äldre. De faktorer som huvudsakligen var utmaningar för föräldrars vaccinacceptans var främst relaterade till funderingar om biverkningar och upplevelser av otillräcklig eller negativ information om vaccinationer. Spektrumet av informationsbehov hos föräldrar, oavsett vaccinations¬¬¬¬¬beslut, var stort och en utmaning som behöver adresseras. Dessutom förändras informationsbehovet när barnen blir äldre.
När riktade insatser behövs för att motverka låg vaccinationstäckning kan TIP-metoden som användes i studie IV och V vara ett lämpligt verktyg. Efter att den anpassade insatsen med seminarier, film och ett informationskort implementerats upplevde BVC-sköterskorna en förbättrad dialog med föräldrar som hade lägre acceptans för MPR vaccination. BVC-sköterskorna upplevde både ökat självförtroende att bemöta föräldrars frågor och funderingar samt att verktygen i insatsen var hjälpsam för att minska språkbarriärer.

Vaccination mot HPV har erbjudits kostnadsfritt som del i barnvaccinations-programmet sedan 2012. Trots detta identifierade en av studierna skillnader kring vilka som inte blev vaccinerade mot HPV. Av de flickor som ingick i studien hade 86% vaccinerat sig med minst en dos medan 14% var ovaccinerade vid slutet av årskurs 6. Studien visade att flickor vars föräldrar hade låg eller medelhög disponibel familjeinkomst och en gymnasieutbildning som högsta utbildningsnivå var i högre grad ovaccinerade mot HPV. Flickor födda 2003 och 2004 var ovaccinerade i större utsträckning än flickor med födelseår 2006 till 2010, men de socioekonomiska skillnaderna bestod även det sista studieåret, 2010. Vidare konstaterades att flickor med en förälder född i Sverige och en utomlands var ovaccinerade i större utsträckning, oavsett om flickan var född i Sverige eller utomlands. Även flickor födda i Sverige med föräldrar födda utomlands var ovaccinerade i större utsträckning än flickor födda i Sverige med båda föräldrar födda i Sverige. Flickor som inte blivit vaccinerade enligt barnvaccinations¬programmet i årskurs 6, fick möjlighet till en försenad vaccination i årskurs 7 till 9, men även här bestod de socioekonomiska skillnaderna i vilka som fick en försenad HPV vaccination i grundskolan.

Slutsats
Baserat på den ökade förståelsen om föräldrars vaccinacceptans kan positiva faktorer för vaccination främjas och hindrande faktorer adresseras. TIP-metoden kan vara värdefull för att adressera hinder för vaccination och för att utveckla barnvaccinations¬programmet till ett mer jämlikt och hållbart program. Återkommande undersökningar om föräldrars vaccinacceptans och analyser kring jämlikhet av vaccinations¬täckningen är viktiga för att ge fortsatta underlag till barnvaccinations¬programmet samt insatser för att bibehålla hög vaccinations-täckning i framtiden. 

• author: Appelqvist, Emma
• supervisor: Adam Roth; Kristian Riesbeck; Ann Lindstrand
• opponent: Assistant Professor Karafillakis, Emilie, University of Antwerp & London School of Hygiene & Tropical Medicine
• organization: Clinical Microbiology, Malmö (research group)
• alternative title: Insikter om föräldrars vaccinacceptans kring barnvaccination i Sverige
• publishing date: 2024
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Infectious Medicine
• keywords: vaccine acceptance, childhood vaccinations, national immunization program, HPV vaccination, MMR vaccination, Tailoring Immunization Programs, inequity
• in: Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• issue: 2024:67
• pages: 96 pages
• defense location: Agardh föreläsningssal, CRC, Jan Waldenströms gata 35, Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Join by Zoom:
• defense date: 2024-05-24 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-8021-561-9
• project: Understanding parental vaccine acceptance in Sweden
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 347bb3f2-bc7a-4488-8a08-18a0844427f0
• date added to LUP: 2024-04-29 13:22:05
• date last changed: 2024-05-14 12:56:27