Health economics and its measures in rheumatoid arthritis

Abstract

Objectives: To study: (I) the impact on cost-utility analyses of applying different national EuroQol 5-Dimensions (EQ-5D) preference sets; (II and III) whether, in methotrexate-refractory, early rheumatoid arthritis (RA), the addition of infliximab results in superior health-related quality of life (HRQoL) and may be considered cost-effective, as compared to adding sulfasalazine and hydroxychloroquine; (IV) how costs relate to disability (measured by the health-assessment questionnaire, HAQ), disease activity (28-joint disease activity score, DAS28) and HRQoL (EQ-5D) in RA.



Methods: In the observational SSATG register, one-year quality-adjusted life-year (QALY) accumulation of two interventions was compared according to the UK, US, or Danish EQ-5D preference sets. Two-year QALY accumulation and incremental cost-effectiveness were compared between the treament arms of the SWEFOT trial, randomising methotrexate-refractory, early RA patients to addition of infliximab or sulfasalazine and hydroxychloroquine. Linking SSATG data to register-derived costs of anti-rheumatic drugs, patient care, and work loss, the associations of HAQ, DAS28, and EQ-5D scores to costs were compared by correlation and regression analyses.



Results: Applying the UK, rather than the US or Danish preference sets, resulted in a 50% higher incremental QALY estimate. In the SWEFOT trial, no significant between-group differences were seen regarding QALY accumulation or work loss costs, while drug and healthcare costs were higher in the infliximab arm, resulting in very high incremental cost-effectiveness ratios for the infliximab strategy. Regardless of analysis method, societal RA costs were more closely related to HAQ than DAS28 or EQ-5D scores.



Conclusions: Results of cost-utility analyses may vary depending on the national EQ-5D preference set used. In the SWEFOT trial, similar HRQoL effects were observed in both treatment arms, and the infliximab strategy was not cost-effective over two years. HAQ disability was a better marker of RA costs than DAS28 disease activity or EQ-5D HRQoL.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Reumatoid artrit



Reumatoid artrit (RA), på svenska ledgångsreumatism, är den vanligaste kroniska, inflammatoriska ledsjukdomen (artriten) bland människor. I Sverige är förekomsten i befolkningen omkring 0,7%, och bland 100 000 personer insjuknar ca. 50 årligen med denna diagnos. Könsfördelningen är dock ojämn, med en mer än dubbelt så stor risk för kvinnor att utveckla RA jämfört med män.

RA engagerar framförallt leder och senskidor, och ger upphov till värk, stelhet och ledsvullnad. Flertalet av kroppens olika ledsystem kan drabbas, men typiska lokaler är handleder, fingerleder och tår. P.g.a. inflammationen ses ofta även mer allmänna symtom, såsom trötthet, generellt illabefinnande och nedsatt aptit. Genom att rörelseförmågan inskränks kan RA redan på kort sikt leda till en betydande funktionsnedsättning, med potentiella konsekvenser för såväl arbetsliv som fritid. I det längre perspektivet finns dessutom risk att inflammationen förstör de engagerade lederna, med än allvarligare funktionsnedsättning som följd. Samhällets kostnader för RA är således höga, dels p.g.a. de utgifter som uppstår i sjukvården, men framförallt genom produktionsbortfall i form av sjukskrivningar och förtidspension.

RA är en s.k. autoimmun sjukdom, vilket innebär att det egna immunförsvaret – kroppens försvarssystem mot infektioner – av ännu oklara skäl börjat angripa kroppsegna strukturer, i detta fall personens leder. För att bromsa den inflammation som då uppstår används en rad olika läkemedel, som alla har det gemensamt att de på olika sätt hämmar immunförsvaret. Grovt indelas dessa anti-reumatiska läkemedel idag i två klasser – syntetiska och biologiska. Flertalet av de syntetiska preparaten, såsom metotrexat, sulfasalazin och hydroxiklorokin, är billiga och har använts sedan lång tid tillbaka. De biologiska läkemedlen, däremot, utgör en ny klass som blev tillgänglig först under slutet av 1990-talet, och nya preparat – merparten av en typ som kallas tumörnekrosfaktor (TNF) hämmare – har introducerats regelbundet sedan dess. Priset för dessa är emellertid dramatiskt högre än för de traditionella, syntetiska alternativen, varför det är viktigt att försöka studera huruvida deras högre pris motiveras av bättre långsiktiga behandlingsresultat.

Vid behandling och uppföljning av patienter med RA används olika instrument för att skatta sjukdomsaktivitet, funktionsförmåga och livskvalitet. Sjukdomsaktiviteten bedöms oftast med 28-leds sjukdomsaktivitetsindex (DAS28), ett mått som väger in antalet ömma och svullna leder, patientens egen bedömning av sitt generella hälsotillstånd samt graden av inflammation mätt med blodprov (”sänkan”). Funktionsförmågan skattas traditionellt med Health assessment questionnaire (HAQ), en patientenkät med 20 frågor kring vanliga vardagliga aktiviteter, medan livskvaliteten vid RA kan bedömas med en rad olika patientenkäter, varav EuroQol 5-Dimensions (EQ-5D) på senare år kommit att bli en av de mest använda.

Med EQ-5D enkäten värderas självupplevd rörlighet, förmåga att sköta personlig hygien respektive huvudsaklig daglig aktivitet, smärta samt nedstämdhet på en skala från 0 (inga problem) till 3 (mycket stora problem), vilket möjliggör 243 unika svarskombinationer (hälsotillstånd; t.ex. 12232). Livskvalitet enligt EQ-5D mäts dock i utility, en enhet där 1,0 motsvarar full hälsa, 0 död och negativa värden tillstånd som betraktas som sämre än att vara död. Varje hälsotillstånd kan således översättas till ett specifikt utility värde utifrån en tabell som tagits fram baserat på allmänhetens värdering av de olika tillstånden i förhållande till full hälsa och död. Den översättningstabell som idag blivit standard bygger på brittiska värderingar, men även andra nationella tabeller finns att tillgå och samma enkätsvar kan motsvaras av olika utility värden beroende på vilken tabell som används.



Hälsoekonomi



Genom nya läkemedel och andra medicinska innovationer ökar ständigt våra möjligheter att behandla olika sjukdomar. De nya teknologierna är dock oftast långt ifrån gratis, och samtidigt ökar efterfrågan och kraven på sjukvården successivt, och befolkningen blir allt äldre, vilket sammantaget lett till en utveckling mot alltmer pressade sjukvårdsbudgetar under senare tid. I takt med denna utveckling har intresset ökat för hälsoekonomiska analyser, syftande till att jämföra olika behandlingsalternativ avseende såväl kostnad som effekt för att försöka besvara vilket som är mest kostnadseffektivt.

En av de vanligaste hälsoekonomiska analysformerna benämns kostnad-nytto analys, eller på engelska cost-utility analysis (CUA). Behandlingseffekt värderas här i form av uppnådda kvalitetsjusterade levnadsår, s.k. QALYs (quality-adjusted life-years), och analysen försöker värdera hur mycket det kostar att vinna ett extra

QALY med behandling A i förhållande till behandling B enligt formeln:

 

= (Kostnad för behandling A - Kostnad för behandling B) /

(Uppnådda QALYs med behandling A - Uppnådda QALYs med behandling B)



Optimalt försöker man ta med så många kostnadstyper som möjligt i analysen, såväl sådana som belastar sjukvården (kostnader för läkemedel, öppenvård, slutenvård etc.) som samhället i stort (främst i form av produktionsbortfall p.g.a. arbetsoförmåga). I Sverige har vi särskilt goda förutsättningar för att skatta kostnader på individnivå, eftersom uppgifter om öppen- och slutenvårdskonsumtion kan hämtas från Socialstyrelsens Patientregister, medan sjukskrivnings- och förtidspensionsdata finns att tillgå via Försäkringskassan. QALYs beräknas utifrån utility (livskvalitet), mätt med enkäter såsom t.ex. EQ-5D (se ovan).



Patientmaterial



Studie I och IV i den aktuella avhandlingen bygger på data från det sydsvenska registret för uppföljning av patienter med inflammatoriska ledsjukdomar, South Swedish Arthritis Treatment Group registret (SSATG), vilket innehåller information kring mer än 90% av sydsvenska artrit patienter behandlade i rutinsjukvård med biologiska anti-reumatiska läkemedel t.o.m. våren 2012.

Studie II och III berör den nationella svenska SWEFOT studien av patienter med nydebuterad RA. Efter tre månaders metotrexat behandling, lottades här 258 patienter med otillräckligt behandlingssvar till tillägg av antingen en TNF-hämmare (biologisk behandling; 128 patienter) eller fler konventionella, syntetiska preparat (sulfasalazin och hydroxiklorokin; 130 patienter) och följdes under ytterligare 21 månader. Nio månader efter lottningen sågs bättre behandlingssvar i den biologiska behandlingsgruppen, men vid studiens slut fanns inte längre denna skillnad, även om patienterna i den biologiska gruppen hade utvecklat något färre ledförändringar på röntgen.



Studie I – Nationella EQ-5D tabeller



Denna studie genomfördes för att illustrera hur valet av nationell tabell för översättning av EQ-5D enkätsvar till utility värden kan påverka resultatet av hälsoekonomiska analyser. RA patienter i SSATG som startade behandling med enbart anti-TNF terapi (54 patienter) eller anti-TNF i kombination med metotrexat (215 patienter) följdes under ett år, och antalet uppnådda QALYs jämfördes mellan grupperna (motsvarande nämnaren i en CUA enligt ovan), baserat på EQ-5D utilities beräknade enligt översättningstabeller från Storbritannien (standardtabellen), USA eller Danmark. Trots identiskt bakomliggande enkätmaterial, sågs en ca. 50% högre QALY vinst med kombinationsbehandlingen då den brittiska, snarare än den amerikanska eller danska, EQ-5D tabellen användes, vilket belyser att valet av nationell tabell kan få stora konsekvenser för tolkningen av CUAs.



Studie II och III – Hälsoekonomi på SWEFOT studien



I studie II jämfördes utvecklingen av EQ-5D utility och uppnådda QALYs (enligt den brittiska standardtabellen) mellan behandlingsgrupperna i SWEFOT studien under 21 månader från gruppindelningen. Inga säkra skillnader sågs mellan grupperna för någondera av dessa utfall, även om det fanns en viss trend till fördel för den biologiska behandlingsarmen avseende uppnådda QALYs. I studie III byggde vi vidare på dessa resultat och genomförde en CUA under motsvarande tidsperiod, i syfte att studera kostnaden för att vinna ett extra QALY med den biologiska, i förhållande till den konventionella, behandlingsstrategin. Högre kostnader för anti-reumatiska läkemedel och öppenvård sågs i den biologiska gruppen, och en liknande trend fanns även för slutenvårdskostnader, medan ingen skillnad noterades avseende arbetsfrånvaro p.g.a. sjukskrivning eller förtidspension. Kombinerat med avsaknaden av en säker QALY fördel, befanns den biologiska behandlingsstrategin i SWEFOT således inte kostnadseffektiv i förhållande till den konventionella, åtminstone inte över 21 månader. Ytterligare studier behövs dock för att avgöra om de små skillnader som trots allt sågs till fördel för den biologiska strategin avseende bl.a. röntgenförändringar kan förändra denna slutsats i ett längre perspektiv.



Studie IV – Hur speglar kliniska mått kostnader vid RA



Data från ca. 13 000 rutinbesök hos omkring 2300 anti-TNF behandlade RA patienter i SSATG registret användes här för att studera vilket av de tre måtten HAQ (funktionsförmåga), DAS28 (sjukdomsaktivitet) eller EQ-5D (livskvalitet) som bäst avspeglar sjukvårds- (anti-reumatiska läkemedel, öppenvård och slutenvård) och produktionsbortfallskostnader (sjukskrivningar och förtidspension) vid RA. Samtliga kostnader mättes från 30 dagar innan till 30 dagar efter respektive besök. Sämre nivåer av alla de tre måtten var associerade med successivt stigande sjukvårds- och produktionsbortfallskostnader, men i båda fallen sågs det starkaste sambandet med HAQ.



Slutsatser



• Valet av nationell EQ-5D översättningstabell kan påverka resultatet av hälsoekonomiska analyser, och studier som använt olika tabeller kan ej jämföras rakt av.



• Hos patienter med nydebuterad RA som ej svarat tillräckligt på metotrexat, förefaller ett försök med konventionell kombinationsbehandling genom tillägg av sulfasalazin och hydroxiklorokin rimligt innan man går över till biologisk behandling, åtminstone från ett kortsiktigt hälsoekonomiskt perspektiv.



• Funktionsnedsättning enligt HAQ speglar sjukvårds- och produktions-bortfallskostnader vid RA bättre än sjukdomsaktivitet mätt med DAS28 eller livskvalitet enligt EQ-5D.

• author: Karlsson, Johan
• supervisor: Pierre Geborek; Tore Saxne; Martin Neovius
• opponent: Professor Boonen, Annelies, Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, The Academic Hospital of Maastricht. Maastricht, the Netherlands
• organization: Rheumatology
• publishing date: 2014
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Rheumatology and Autoimmunity
• keywords: Cost-utility analysis, Cost-of-illness, Quality of life, EuroQol 5-Dimensions, Antirheumatic agents, TNF inhibition, Outcome assessment, Disease activity, Disability, Health economics, Rheumatoid arthritis
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2014:135
• pages: 112 pages
• defense location: Föreläsningssalen, Reumatologiska Kliniken, SUS Lund. Kioskgatan 3, 22185 Lund
• defense date: 2014-12-05 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-7619-064-7
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 3d433da8-c4b4-4808-8d95-54327f853f83 (old id 4779044)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:51:54
• date last changed: 2023-04-18 20:05:34