Early parathyroidectomy in mild primary hyperparathyroidism: Effects on heart and bones

Abstract

There is an ongoing controversy regarding how to take care of patients with mild primary hyperparathyroidism (PHPT). Some recommend surgical treatment at diagnosis, others just follow-up as long as there is no evidence of disease progression. The aim of this thesis was to evaluate cardiac and skeletal risk factors related to the duration of mild PHPT.



Fifty patients with mild PHPT were randomized to parathyroidectomy (PTX) either at diagnosis or 1 year later. The skeleton was examined using dual-energy X-ray absorptiometry and biochemical markers. Echocardiography, equilibrium radionuclide angiography (ERNA) and plasma NT-proBNP were used to evaluate cardiac structure and function.



Whereas bone mineral density (BMD) in the lumbar spine increased equally after PTX in both groups of patients, the group with an extra year of exposure to mild PHPT showed impaired ability to regain BMD in the hip. Surprisingly, the most important determinant of the increase in BMD after PTX in postmenopausal women was not the normalized serum level of parathyroid hormone or calcium, but a concomitant increase in circulating bioavailable testosterone.



At baseline, myocardial hypertrophy (a strong risk factor of premature death) was correlated to the serum concentration of parathyroid hormone but not to the level of serum calcium. At the end of the study, the patients who had delayed PTX showed significant increase of left ventricular hypertrophy, in contrast to the group treated immediately. After PTX, a transient dip occurred in heart function parameters measured by ERNA. This dip was subclinical and had no influence on exercise capacity. Abnormal cardiac secretion of NT-proBNP substantiated the observations made by ERNA.



In conclusion, these results obtained by a prospective and randomized study design, show that early PTX has favourable effects on heart and bones in patients with mild PHPT. Thus, PHPT should be treated surgically without delay irrespective of serum calcium level.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Det råder delade meningar om hur man bäst tar hand om patienter med lindrig primär hyperparatyreoidism (PHPT), dvs. överfunktion i en eller flera av de fyra bisköldkörtlarna med endast lätt förhöjning av kalciumnivån i blodet. Det finns de som förordar operation, medan andra anser att det inte behövs någon behandling så länge sjukdomen inte förvärras. Syftet med det aktuella avhandlingsprojektet var att undersöka eventuella risker med fördröjd behandling, särskilt vad gäller effekter på hjärta och skelett.



Femtio patienter som fått diagnosen lindrig PHPT och förklarat sig villiga att delta i projektet lottades till operation antingen direkt eller efter ett års väntetid. Hjärtat undersöktes med hjälp av ultraljud, isotopteknik (baserad på radioaktivt märkta blodkroppar) och analys av ett hormonrelaterat ämne som insöndras till blodet från hjärtmuskelceller. Skelettet undersöktes dels genom mätning av bentäthet med röntgenteknik, dels genom mätning i blod och urin av vissa ämnen som avspeglar nedbrytning och nybildning av ben.



Det visade sig att försämrad bentäthet (dvs. ökad benskörhet som är en följd av PHPT) återhämtade sig på ett likartat sätt i ryggraden oberoende av om patienten hade opererats direkt eller efter ett års väntetid. Däremot hade de patienter som fått vänta på sin behandling sämre förmåga att återställa sin förlorade bentäthet i höften, något som i sin tur innebär ökad risk för höftfraktur (denna skillnad mellan höft och rygg hänger sannolikt samman med olika uppbyggnad hos benet i olika delar av skelettet).



Återhämtningen i bentäthet efter operation för PHPT visade sig bara delvis bero på en normaliserad blodnivå av bisköldkörtel-hormon. Hos de kvinnliga patienterna (som utgjorde det stora flertalet i projektet) var den viktigaste faktorn för ökning av bentätheten i själva verket en ökad nivå i blodet av obundet, aktivt testosteron (dvs. "manligt" könshormon, som normalt bildas inte bara hos män utan även hos kvinnor i äggstockar och binjurar). Detta tidigare okända samband mellan bisköldkörtel-funktion och testosteron kan förklara vissa hittills förbryllande symptom hos många patienter med PHPT och förtjänar att utredas vidare i andra projekt.



Före operationen visade patienterna ett klart samband mellan blodnivån av bisköldkörtel-hormon och förekomst av hjärtförstoring i bemärkelsen ökad hjärtmuskelmassa, som är en stark riskfaktor för död i hjärtsjukdom. Det är känt att bisköldkörtel-hormon har förmåga att stimulera tillväxt av hjärtmuskelceller, och detta avhandlingsprojekt visar dessutom att tidig operation av lindrig PHPT (med endast lätt förhöjd kalciumnivå i blodet) har positiv effekt genom att bromsa en fortsatt ökning av hjärtmuskelmassan, som på sikt kan minska och normaliseras när orsaken till ökningen väl är undanröjd. Efter bisköldkörtel-operationen förekom vissa förändringar i hjärtats funktion, som kan förklaras av normaliseringen i blodnivån av bisköldkörtel-hormon och kalcium. Dessa förändringar var av övergående natur och så pass lindriga att de inte gav upphov till några symptom eller på något sätt påverkade patientens arbetsförmåga.



Sammanfattningsvis kan konstateras att detta avhandlingsprojekt har gett tydliga belägg för gynnsamma effekter på hjärta och skelett vid tidig kirurgisk behandling av lindrig PHPT. Således rekommenderas operation av patienter med PHPT oavsett graden av förhöjning i blodets kalciumnivå.

• author: Almqvist, Erik
• supervisor: Anne-Greth Bondeson
• opponent: Professor Smeds, Staffan, Sergelkliniken, Linköping
• organization: Surgery (research group)
• publishing date: 2006
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Surgery
• keywords: parathyroidectomy, hyperparathyroidism, bone metabolism, testosterone, myocardial hypertrophy, cardiac function, echocardiography, radionuclide angiography, natriuretic peptide, Surgery, orthopaedics, traumatologi, ortopedi, traumatology, Kirurgi
• pages: 59 pages
• defense location: Föreläsningssalen, Kirurgiska kliniken, Universitetsjukhuset MAS, Malmö
• defense date: 2006-10-12 14:00:00
• ISBN: 91-85559-34-2
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: Erik Almqvist, Charlotte Becker, Anne-Greth Bondeson, Lennart Bondeson and Johan Svensson. 2004. Early parathyroidectomy increases bone mineral density in patients with mild primary hyperparathyroidism. A prospective and randomized study. Surgery, vol 136 pp 1281-1288. Elesevier Inc.; Erik Almqvist, Charlotte Becker, Anne-Greth Bondeson, Lennart Bondeson and Johan Svensson. 2006. Increase of bioavailable testosterone is associated with gain in bone mineral density after cure of primary hyperparathyroidism in postmenopausal women. Clinical Endocrinology, vol 64 pp 58-62. Blackwell Publishing Ltd; Erik Almqvist, Anne-Greth Bondeson, Lennart Bondeson, Anders Nissborg, Peter Smedgård and Sven-Eric Svensson. 2002. Cardiac dysfunction in mild primary hyperparathyroidism assessed by radionuclide angiography and echocardiography before and after parathyroidectomy. Surgery, vol 132 pp 1126-1132. Mosby Inc,; Erik Almqvist, Charlotte Becker, Anne-Greth Bondeson, Lennart Bondeson, Johan Svensson and Sven-Eric Svensson. 2006. Increased plasma concentrations of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with mild primary hyperparathyroidism. Clinical Endocrinology, Blackwell Publishing Ltd (inpress)
• id: 3dee81d7-8255-4f46-b363-94ffab2f430c (old id 547160)
• date added to LUP: 2016-04-01 16:18:34
• date last changed: 2018-11-21 20:40:22