Psychiatric nurses' view of nursing care, clinical supervision and individualised care : interventions on a dementia and on a general psychiatric ward

Abstract

The aim of this thesis was to investigate nurses’ lived experience of daily nursing care and the impact and lived experiences of one years intervention with systematic clinical group supervision and supervised individually planned nur-sing care. This was carried out at an experimental ward (EW) (n=19) housing patients with dementia in comparison with a similar control ward (CW) (n=20) using a quasi-experimental design, and at a general psychiatric ward (n=22) using a pre-post test design. Results are based on interviews with the nurses regarding experiences of daily nursing care and of clinical group supervision and supervised individually planned nursing care. The effects were investigated at baseline and at 6- and 12-month inter-ventions. The instruments used were, for the nurses on the wards housing people with dementia, the CCQ, the MBI, the BM and the effects of clinical supervision, and for nurses on the general psychiatric ward the CCQ, the WRSI, and the SNCW, the SOC and view of the effects of clinical supervision. Daily nursing care for people suffering from severe dementia meant an intertwined life world emanating from making and doing together and the delicate interpretative work that the care provision required. The nurses searched for meaning and they determined the patients' inner world and saw the in as being in their hands. The core activity in everyday nursing care on the general psychiatric ward was to create a working relationship with the patient and meant being ready for unpredictable situations relying on oneself as the only tool. Being a ward-base nurse within a multidisciplinary team also meant struggling with independence and dependency regarding responsibility and authority. Significant improvements for the nurses' level of burnout and creativity on the EW compared to the CW nurses were found. At the general psychiatric ward there were some significant improvements regarding creativity and a significant positive improvement of the nurses’ view of the effect of clinical supervision on the two wards in focus for intervention. From the nurses’ perspective the intervention meant professional as well as personal development and a strengthened sense of community on the EW. The patients were seen as unique human beings and the organisation was changed to fit a more personoriented care. On the general psychiatric ward the intervention meant confronting the complexity of ongoing life in daily nursing care and strengthening the foundation for nursing care. Both possibilities and hindrances were illuminated and improvements were revealed regarding the nurses, the patient, the work conditions and the care provision. The intervention thus seemed to have positive effects on the nurses' well-being and work satisfaction, but when there are co-operation problems within the nurse group other support strategies are probably needed in addition. The study also produced deeper understanding of the meaning of everyday nursing care and of clinical supervision from the nurses' perspective in these two types of care settings.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Psykiatriska vårdares erfarenheter av omvårdnad, grupphandledning och individuellt planerad omvårdnad på en avdelning för vård av gravt dementa personer och på en allmänpsykiatrisk avdelning.



Avhandlingens övergripande syfte var att undersöka vårdarnas upplevelse av omvårdnadsarbetet samt betydelsen och effekterna av införandet av systematisk klinisk grupphandledning och individuellt planerad omvårdnad. Studierna är genomförda dels på särskilt boende av sjukhemskaraktär för personer med långt framskriden demenssjukdom i jämförelse med en kontrollavdelning dels på en allmänpsykiatrisk teamavdelning för vård av personer med psykiatriska sjukdomar framförallt av psykotisk karaktär.



I båda dessa vårdmiljöer står vårdarna inför en svår uppgift, nämligen att möta, tolka och förstå personer som av olika skäl har stora svårigheter att kommunicera med omvärlden. Personer som lider av svår demenssjukdom har ett försvagat eller helt förlorat språk medan patienter inom allmänpsykiatrisk vård ofta har psykotiska upplevelser som färgar deras kommunikation med omvärlden. Tidigare forskning har visat att vårdare, som arbetar inom demenssjukvård eller allmänpsykiatrisk sjukvård, har lägre grad av arbetstillfredsställelse och löper stor risk att drabbas av utbrändhet än t ex vårdare inom geriatrisk vård. Någon form av stödjande inslag för vårdandet kan alltså behövas i dess typer av vård. Det råder brist på interventionsstudier och det saknas också djupare kunskap och förståelse av vad som karakteriserar dessa typer av vård. Systematisk klinisk handledning, speciellt inom allmänpsykiatrisk vård, är vanligt förekommande och har åberopats som ett sätt att motverka negativa effekter av den påfrestning som vårdandet innebär, men kunskapen om handledningens effekter är begränsad.



Det första av de sex delarbetena fokuserade på innebörden av vårdandet och baserade sig på intervjuer med 13 vårdare på ett boende för gravt demenssjuka personer. Analysen visade att vårdandet innebar ett liv av ömsesidigt beroende mellan vårdare och patient. Vårdarna beskrev att omvårdnaden av patienterna i hög grad involverade hela deras liv och krävde ett djupt engagemang för att kunna bedöma hur omvårdnaden bäst skulle kunna utformas för den enskilde patienten. Av analysen framkom att vårdarna i hög grad delade ett liv med patienterna och detta gemensamma liv påverkades av vårdarnas och patienternas livshistoria, den aktuella vårdsituationen och av miljön runt omkring. Några vårdare beskrev att de blivit kyligare inför andras svårigheter, medan andra beskrev det motsatta. Vårdarna upplevde patienterna som utlämnade till dem d v s patienterna var i “deras händer”. Vårdandet beskrevs innehålla både en ”görande” dimension och en ”varande” dimension. Den krävande uppgiften var att tolka och förstå patienternas reaktioner och beteende. Härvid använde vårdarna sig av kunskap om den aktuella situationen, patientens livshistoria och sina kunskaper om patienternas sjukdom, för att försöka klara uppgiften. Vårdarna var väl medvetna om riskerna för fel eller övertolkning, eftersom patienternas inre liv var okänt för dem. De beskrev olika strategier, som de använde sig av, för att kunna hantera de frustrationer som uppstod i mötet med patienterna. Vårdandet hade en positiv och en negativ dimension. Den positiva dimensionen kännetecknades av välbefinnande och arbetstillfredsställelse som var relaterad till ömsesidigheten i vårdare-patient relationen. Den negativa dimensionen kännetecknades av frustration, brist på kontroll och missförstånd som var relaterad till att vårdare och patient inte nådde fram till varandra.



Det andra delarbetet fokuserade på innebörden i vårdandet på en allmänpsykiatrisk teamavdelning och baserade sig på intervjuer med 22 vårdare. Det framkom att det mest centrala i det dagliga arbetet var att utveckla en fungerande arbetsrelation till patienterna. Av texten framstod det som om vårdarna i relationsarbetet förhöll sig antingen som ”experter” eller som ”samarbetspartner”. Förhållningssättet som ”expert” betonade att vårdaren ”visste” vad som var den bästa lösningen på patientens problem, medan förhållningssättet som ”samarbetspartner” betonade att vårdare och patient tillsammans utforskade patientens behov och problem. Vårdarna hade olika roller beroende på patienternas behov. Av texten framkom följande roller: beskyddare, lärare och uppfostrare, ”container” eller nätverksarbetare. Mötet med patienterna ställde krav på en intensiv närvaro som beskrevs sätta känslomässig press på vårdarna. Det dagliga vårdandet innebar en anspänning i att möta och hantera oförutsägbara händelser där vårdarna hade att lita till sig själv som det enda ”redskapet” i mötet med patienterna. Av resultaten framkom också upplevelser av organisatoriska hinder, brister i samarbetet och otillfredsställelse med arbetsmiljön. Det rådde osäkerhet om vilken typ av vård som skulle bedrivas och det förhållande att patientarbetet skulle bedrivas såväl inom som utanför avdelningen ställde till problem. Vårdarna hade ett stort ansvar får vårdandet, men en begränsad förmåga att påverka den övergripande vårdplaneringen. Vårdare beskrev också obehag och rädsla för att deltaga i teamets gemensamma konferenser vilket berodde på att de kände sig ifrågasatta och ställda till svars. Brist på auktoritet och respekt i ”teamet” och kamp mellan professionellt oberoende och beroende framkom i analysen.



Den tredje delstudien fokuserade effekterna av systematisk klinisk omvårdnadshandledning och handledd individualiserad omvårdnad i demensvården rörande vårdarnas kreativitet, leda och utbrändhet. Studien hade en quasi-experimentell design med kontrollavdelning och en datainsamling från baseline, och med sex och tolv månaders intervall. I utgångsläget var vårdarna inte i riskzonen för utbrändhet men arbetsklimatet präglades av stagnation. Efter 12 månader visade resultaten signifikant positiva effekter för vårdpersonalen på undersökningsavdelningen rörande leda, utbrändhet och i 8 av 10 faktorer rörande kreativitet. Motsvarande förändringar sågs ej på kontrollavdelningen. Korrelationsanalysen indicerade att det fanns samband mellan leda, utbrändhet och kreativitet, speciellt mellan faktorn frihet och att vara utbränd.



Resultaten från den föregående studien förstärktes av resultaten från den fjärde delstudien, där intervjuer med vårdarna analyserades. Av analysen framkom det att en viktig innebörd i handledningen var bekräftelse. Ett huvudtema var ”bekräftad unikhet”, vilket omfattade två subteman; professionell och personlig bekräftelse av vårdaren och indirekt bekräftelse av patienten som unik person. Av texten framkom att vårdarnas självförtroende, kunskaper och färdigheter förbättrades. Arbetet upplevdes som roligare, även om kraven upplevdes som större och handledningen som tidskrävande. Vårdarna tog ett ökat ansvar för sin kontaktpatient och patienterna sågs mer som unika individer. Det andra huvudtemat var ”förstärkt känsla av gemenskap” och omfattade av tre subteman; närmare relationer mellan vårdarna, förändrad organisation av vården och individualiserade rutiner för vårdandet. Av texten framstod det som om tillit och gemenskap ökade mellan vårdarna, de insåg att de inte var ensamma om sina känslor och reaktioner och de tog ett allt större ansvar för den individuella omvårdnadsplaneringen, vilket också innebar att vården blev anpassad till varje patients behov. Ett frågeformulär angående vårdarnas upplevelser av effekter av handledning bekräftade resultaten från intervjuerna såtillvida, att resultaten var starkast för personlig utveckling, samarbete och professionell vård. I den femte delstudien fokuserades effekterna av systematisk klinisk omvårdnadshandledning och handledd individualiserad omvårdnad på en allmänpsykiatrisk teamavdelning rörande vårdarnas kreativitet, påfrestning i arbetet, arbetstillfredsställelse, känsla av sammanhang och syn på handledning. Studien hade en pre-posttest design och vårdpersonalen följdes under det år som interventionen pågick. Utgångsvärdena visade sig vara acceptabla med undantag för arbetsklimatet, som visade sig vara på en stagnerad nivå. Resultaten var inte lika starkt positiva som i den föregående studien rörande personal inom demensvården. En signifikant positiv förbättring i tre av faktorerna rörande kreativitet uppnåddes, men arbetsklimatet visade sig vara på en fortsatt stagnerad nivå. Vårdarnas positiva syn på effekterna av handledningen ökade signifikant, framförallt vad gällde personlig och professionell utveckling. Korrelationsanalysen indikerade positiva samband mellan kreativitet och arbetstillfredsställelse. En stark känsla av sammanhang var relaterad till en låg grad av arbetsrelaterade påfrestningar och en högre grad av tillfredställelse i arbetet. Analysen visade också klara samband mellan låg grad av påfrestning i arbetet och en hög grad av utmaning och lekfullhet i arbetsklimatet samt en positiv syn på effekterna av handledning.



I den sjätte delstudien fokuserades innebörden och betydelsen av interventionen på den allmänpsykiatriska teamavdelningen via personliga intervjuer. Handledningen innebar enligt analysen ”konfrontation med komplexiteten i det dagliga livet och den dagliga vården”. Subteman var ”att vara i centrum av förväntningar, spänningar och frustration” samt ”kritiskt granska den egna arbetsrelationen till patienterna”. Vårdarna verkade befinna sig i ett emotionellt spänningsfält som hade sitt ursprung i relationerna mellan vårdarna och i relationer till övriga teammedlemmar. Handledningen innebar också att vårdarnas olika uppfattning om vårdandet kom upp till ytan. Det upplevdes som positivt att både natt- och dagpersonalen deltog i hand-ledningen där man då fick möjlighet att ge och få feedback från varandra. Av texten framkom att interventionen innebar att patienterna fokuserades som unika individer. Det blev också synligt att vårdarna saknade kunskap om patienterna samt hade svårigheter att tolka och förstå patienternas kommunikation. Konsekvenserna av handledningen var ”en starkare bas för omvårdnaden” och subteman var ”förbättrade arbetsvillkor”, ”bli bekräftad och utvecklas professionellt”, ”fördjupad förståelse för och kunskap om patienterna” och ”förändrat förhållningssätt gentemot patienterna”. Av texten framkom att arbetsklimatet förbättrades, vårdarna fick större respekt och förståelse för varandra och deras professionella självförtroende ökade. Patienterna betraktades enligt vårdarna ur en mer positiv synvinkel och vården anpassades mera till den enskilde patientens behov. Reflektion och bekräftelse framstod som viktiga komponenter i handledningen, men den innebar också konfrontation med den ständigt närvarande komplexiteten i vården.



De delstudier som omfattade vårdarna inom demensvården gav stöd för positiva effekter av den testade interventionen medan samma intervention inom allmänpsykiatrin inte gav lika positiva resultat. Skillnaderna kan förklaras av de spänningar som tycktes finnas mellan vårdarna och mellan vårdarna och de övriga teammedlemmarna. Behovet av en mera djupgående analys av ett arbetslag före det att stödåtgärder planeras och genomförs verkar således angeläget. Resultaten gav också en mer nyanserad och djupgående kunskap om de krav och den dynamik som är förknippat med vårdandet inom demensvården respektive den allmänpsykiatriska vården. I omvårdnaden av demenssjuka framstod kunskapen om vårdarnas tolkningsprocess, det ömsesidiga beroendet och det etiska dilemma som innebar att bära en annan människas välbefinnande i ”sina händer”. Inom det allmänpsykiatriska omvårdnadsarbetet framstod kunskapen, att vårdandet innebar en anspänning i oförutsägbara händelser i mötet med patienterna. Resultatet visade också på spänningar inom professionen och mellan professionerna. Effekterna av handledningen kan sannolikt relateras dels till den bekräftelse som vårdarna upplevde att de fick genom sina berättelser om omvårdandet och dels till den systematiska reflektiva process som samtliga vårdare deltog i. Resultaten av avhandlingen kan bidra till en ökad förståelse för vilka svårigheter och krav vårdare inom demensvården och den allmänpsykiatriska vården har att hantera samt ligga till grund för den fortsatta utvecklingen av stödstrukturer till personalen.

• author: Berg, Agneta
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Professor Sätterlund Larsson, Ullabeth
• publishing date: 2000
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Nursing
• keywords: burnout, creativity, job satisfaction, lived experience, clinical group supervision, general psychiatric care, Psychiatric nurses, dementia care, Psychiatry, clinical psychology, psychosomatics, Psykiatri, klinisk psykologi, psykosomatik
• pages: 196 pages
• defense location: Aulan, Universitetssjukhuset, Lund
• defense date: 2000-04-12 10:15:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW/MEVV-1004-SE
• ISBN: 91-628-4072-X
• language: English
• LU publication?: no
• additional info: The information about affiliations in this record was updated in December 2015. The record was previously connected to the following departments: Caring Sciences (Closed 2012) (016514020)
• id: dd401163-7374-44c2-9d3d-5f6a6f77b60c (old id 40322)
• date added to LUP: 2016-04-01 16:28:23
• date last changed: 2018-11-21 20:41:39