Advanced

Video assisted gastrostomy in children

Backman, Torbjörn LU (2014) In Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2014:2.
Abstract (Swedish)
Popular Abstract in Swedish

Att kunna äta och dricka via munnen är för de allra flesta barn en självklarhet och grunden för en god tillväxt och välmående. Problem uppstår när barnen av någon anledning inte kan svälja eller har ett så stort behov av näring pga en bakomliggande sjukdom att de basala behoven inte kan tillfredsställas på normalt sätt.

För att underlätta tillmatning under en kortare period kan en nutritionssond s.k. ventrikelsond (v-sond) användas. Överstiger behovet av ökat näringstillskott tre månader eller om användandet av v-sond ger patienten uttalade besvär, finns kirurgiska möjligheter för att etablera en förbindelse mellan huden och magsäcken, en sk gastrostomi.

Gastrostomi, efter... (More)
Popular Abstract in Swedish

Att kunna äta och dricka via munnen är för de allra flesta barn en självklarhet och grunden för en god tillväxt och välmående. Problem uppstår när barnen av någon anledning inte kan svälja eller har ett så stort behov av näring pga en bakomliggande sjukdom att de basala behoven inte kan tillfredsställas på normalt sätt.

För att underlätta tillmatning under en kortare period kan en nutritionssond s.k. ventrikelsond (v-sond) användas. Överstiger behovet av ökat näringstillskott tre månader eller om användandet av v-sond ger patienten uttalade besvär, finns kirurgiska möjligheter för att etablera en förbindelse mellan huden och magsäcken, en sk gastrostomi.

Gastrostomi, efter grekiskans gastro (mage) och stoma (öppning), innebär att en passage mellan huden och magens kavitet etableras. Denna kanal gör det möjligt att ge näring i adekvata mängder för att upprätthålla gott nutritionsstatus via upptag av näringen i tarmarna trots ex sväljningssvårigheter.

Öppna operationer för att anlägga gastrostomier, såsom Witzelfistel och Stammfistel, är välkända metoder sedan slutet av 1800 talet men används numera nästan enbart i speciella fall som tex vid kända kraftiga sammanväxningar i bukhålan.

Utvecklandet av gastroskopi möjliggjorde att anläggandet av gastrostomi kunde göras utan öppen operation och 1979 genomfördes den första Percutana Endoskopiska Gastrostomin (PEG), som innebar att patienter utan narkoskrävande insatser kunde få en gastrostomi anlagd och möjlighet till enteral näringstillförsel etablerad. Metoden fick stort internationellt genomslag ffa på vuxna patienter men även på barn, där det dock krävdes narkos, och var länge den absolut mest använda metoden. P.g.a. komplikationer, t.ex. uppkomna fistlar mellan hud och tarm, som noterades vid användandet av PEG, utvecklades laparoskopiska metoder för att anlägga gastrostomier. Med laparoskopins visuella fördelar inuti bukhålan med säker anatomisk identifikation av organen, gavs möjligheter att undvika komplikationer och därmed resultera i säkrare kirurgi. 1991 introducerades den första laparoskopiska operationen med anläggning av gastrostomi. Metoden, som började användas vid barnkirurgiska kliniken i Lund 1994, benämndes laparoskopisk Video Assisterad Gastrostomi (VAG) p.g.a. utnyttjandet av en videoskärm kopplad till den laparoskopiska optiken för att återge det kirurgiska hantverket på skärmen. Nationellt är den laparoskopiska metoden nu också dominerade med mindre lokala skillnader i det operativa förfarandet.

Avhandlingen utgörs av fem delarbeten med uppföljning och registrering av komplikationer på barn med kroniska sjukdomar som samtliga opererats med anläggande av gastrostomi med VAG tekniken p.g.a långvarigt behov av nutritionelt stöd. I ett delarbete beskrivs en kirurgisk metodförbättring av det operativa förfarandet. Målet med avhandlingsarbetet har varit att införskaffa erfarenheter som kan användas i den kliniska vardagen för att förbättra rutiner för anläggande av gastrostomier, bättre kunna selektera patientgrupper för operationen på basis av komplikationsfrekvens samt utveckla en kirurgisk metodförbättring.

I delarbete I var målet att rapporterat om våra erfarenheter av VAG operation på barn som är under 1 år. Denna patientkategori är på många sätt speciell t.ex. ur anestesiologisk och kirurgisk hänseende och kräver stor vana och kunnande av behandlande personal. Totalt inkluderades 53 barn i studien med diagnoser som neurologiska sjukdomar, metabola sjukdomar, hjärtmissbildningar och kromosomavvikelser. Inga större komplikationer noterades utan endast mindre som granulationsvävnad, lindriga lokala infektioner samt läckage runt gastrostomin. Vid mätningar av vikten precis före och sex månader efter VAG operation, kunde en signifikant viktökning noteras. Resultaten uppmuntrade användandet av VAG tekniken i denna patientgrupp.

I delarbete II studerades barn med maligna sjukdomar som cellgiftsbehandlats. Denna behandling har kända sidoeffekter som kräkningar, viktnedgång, aptitlöshet, samt benmärgspåverkan som ger förändrad blodbild och nedsatt immunförsvar, Hypotesen var om cellgiftsbehandling i nära anslutning av en VAG operation skulle påverka komplikationsfrekvensen. I undersökningen ingick 27 barn med maligna sjukdomar och som kontrollgrupp valdes 27 barn med neurologiska sjukdomar, samtliga matchade för ålder, vikt och kön. Resultaten visade att det inte förelåg någon skillnad i komplikationsfrekvens efter VAG operationen mellan barnen med maligna och neurologiska sjukdomar. Inte heller förelåg någon ökning av komplikationer efter VAG operationen relaterat till antingen ett kortare intervall från senast givna cellgiftsbehandling innan operationen eller tidsintervallet till första cellgiftsbehandlingen efter operationen. Vi fann m.a.o. inte något samband på att cellgiftsbehandling i nära anslutning till en VAG operation påverkade frekvensen av komplikationer.

I delarbete III studerades 15 barn med neurokirurgiska sjukdomar som tidigare behandlats med en ventrikulo peritoneal shunt (VPS) p.g.a. deras bakomliggande sjukdomar och härefter erhållit en gastrostomi. Kontrollgruppen utgjordes av 15 neurologiskt handikappade barn utan inopererad VPS, samtliga matchade v.g. ålder och kön med studiegruppen, och opererade med VAG tekniken. Hypotesen var om en sedan tidigare inopererad VPS påverkade frekvens och förekomst av komplikationer efter en VAG operation. Ingen allvarlig komplikation noterades såsom VPS infektion med behov av revision eller ascenderande infektion till meningar mm. Resultaten visade ingen skillnad på förekomsten av komplikationer efter an VAG operation mellan barnen med VPS och barnen utan VPS och gav oss stöd att anlägga gastrostomier på barn med tidigare inopererad VPS.

I delarbete IV metodutvecklade vi en ny sutureringsteknik av magsäcken när den adapteras mot bukvägg och hud vid en VAG operation och som benämndes kontinuerlig dubbel U-sutur. En jämförande studie genomfördes med 62 barn inkluderade i studiegruppen där den den nya suturen användes och 68 barn i kontrollgruppen där den tidigare använda sutureringstekniken av magsäcken med en sk tobakpungssutur var inkluderade. Frekvensen av komplikationer efter operationerna kontrollerades och resultaten visade en signifikant minskning av granulationsvävnad runt gastrostomin i patientgruppen där den nya kontinuerliga dubbla U-suturen användes. En anledning till detta resultat kunde vara att den nya suturen drog magsäcksvävnaden runt om gastrostomislangen tillbaka ner mot bukhålan när suturen knöts åt och således exponerade magsäcksvävnaden mindre, till skillnad från den tidigare använda tobakspungssuturen som närmast hade motsatt effekt och lyfte fram magsäcksvävnaden. Detta möjliga faktum gjorde att magsäcksvävnaden inte blev lika åtkomlig för mekanisk yttre påverkan vid manipulation av gastrostomikateter vilket minskade risken för utveckling av granulationsvävnad. Den kontinuerliga dubbla U-suturen resulterade inte i minskad förekomst av komplikationer som läckage och infektioner. Konklusionen blev att den nya sutureringstekniken var lätt att lära sig, resulterade i mindre komplikationer och implementerades därför i verksamheten och är fortfarande tekniken som används vid en VAG operation på barnkirurgen i Lund.

I delarbete V granskades förekomsten av kräkningar hos barnen som opererades med en VAG operation. I studien inkluderades 180 barn med olika diagnoser som samtliga genomgått en VAG operation. Syftet med studien var att kontrollera om en VAG operation påverkade frekvensen av kräkningar före respektive efter operationen samt om någon patientgrupp var mer utsatt för symptomet. Resultaten visade att av barnen som kräktes innan operationen hade 87 % kvarvarande symptom sex månader efter operationen. Konklusionen blev att det var barnens bakomliggande sjukdomar som orsakade kräkningarna och att själva operationen inte bidrog till att varken förvärra eller förbättra symptomen. Barn med neurologiska sjukdomar var den patientgrupp som hade högst kräkningsfrekvens i studien. (Less)
Abstract
Children with severe diseases can be provided nutritional support through a gastrostomy if needed. At the Department of Paediatric Surgery in Lund we have used the Video Assisted Gastrostomy (VAG) procedure since 1994 when establishing gastrostomies. In this thesis, children with different diseases, who all had undergone the VAG procedure, were studied in five different clinical studies. Postoperative complications were collected and validated. We have not seen any major complications associated with the surgical procedure in any of the studies, such as peritonitis due to leakage of gastric contents into the abdominal cavity, tube dislodgement, gastro-colic fistula or severe haemorrhage. Complications discussed below are therefore to be... (More)
Children with severe diseases can be provided nutritional support through a gastrostomy if needed. At the Department of Paediatric Surgery in Lund we have used the Video Assisted Gastrostomy (VAG) procedure since 1994 when establishing gastrostomies. In this thesis, children with different diseases, who all had undergone the VAG procedure, were studied in five different clinical studies. Postoperative complications were collected and validated. We have not seen any major complications associated with the surgical procedure in any of the studies, such as peritonitis due to leakage of gastric contents into the abdominal cavity, tube dislodgement, gastro-colic fistula or severe haemorrhage. Complications discussed below are therefore to be characterized as minor and include local infections, leakage and development of granulation tissue.

Based on our studies, we have found that the VAG procedure is a safe method even when performed in children less than 1 year of age, and that these patients had a significant weight gain 6 months postoperatively (Paper I).

Children with malignant diseases and treated with chemotherapy, did not have a higher incidence of postoperative complications after the VAG procedure compared to children with neurologic impairment. In the patients with postoperative complications, such as granuloma formation and infection, we did not find a correlation between these complications and the timing of the administration of the chemotherapy treatment (Paper II).

Children with a previously placed ventriculo-peritoneal shunt (VPS) due to underlying neurosurgical diseases, did not present with any serious intra-abdominal complications, VPS or central nervous system infections after a VAG procedure. Concerning minor complication rates, no differences were seen between the children with neurosurgical diseases with a VPS and the control group including children with neurological impairment without a VPS (Paper III)

We developed, and thereafter used, a new suturing technique when adapting the ventricle to the abdominal wall when performing a VAG procedure in children. We noticed a significant decrease in the incidence of granulation tissue development in the group where the new suture was used, coined “the continuous double U-stitch suture”, compared to the group of children in whom we had used our previously suturing technique, the purse-string suture (Paper IV).

Vomiting is a common symptom in children with severe diseases and is most frequent in those with neurological impairment. The VAG procedure does not lead to increased vomiting in children. In children with vomiting symptoms before a VAG procedure, 78% had persisting symptoms six months after surgery (Paper V) (Less)
Please use this url to cite or link to this publication:
author
supervisor
opponent
  • MD, PhD, Associate Professor Göthberg, Gunnar, Department of Pediatric Surgery, Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg, Sverige
organization
publishing date
type
Thesis
publication status
published
subject
keywords
Gastrostomy, Laparoscopy, VAG, Complications, VPS, Malignancy, Vomiting, Double U-stitch suture
in
Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
volume
2014:2
pages
115 pages
publisher
Lund University, Faculty of Medicine
defense location
Segerfalkssalen, BMC, Lund
defense date
2014-03-08 10:00
ISSN
1652-8220
language
English
LU publication?
yes
id
1fdcffe6-b248-4246-bda2-562534d1a61a (old id 4318154)
date added to LUP
2014-02-24 09:35:08
date last changed
2017-03-21 13:44:35
@phdthesis{1fdcffe6-b248-4246-bda2-562534d1a61a,
  abstract     = {Children with severe diseases can be provided nutritional support through a gastrostomy if needed. At the Department of Paediatric Surgery in Lund we have used the Video Assisted Gastrostomy (VAG) procedure since 1994 when establishing gastrostomies. In this thesis, children with different diseases, who all had undergone the VAG procedure, were studied in five different clinical studies. Postoperative complications were collected and validated. We have not seen any major complications associated with the surgical procedure in any of the studies, such as peritonitis due to leakage of gastric contents into the abdominal cavity, tube dislodgement, gastro-colic fistula or severe haemorrhage. Complications discussed below are therefore to be characterized as minor and include local infections, leakage and development of granulation tissue.<br/><br>
Based on our studies, we have found that the VAG procedure is a safe method even when performed in children less than 1 year of age, and that these patients had a significant weight gain 6 months postoperatively (Paper I). <br/><br>
Children with malignant diseases and treated with chemotherapy, did not have a higher incidence of postoperative complications after the VAG procedure compared to children with neurologic impairment. In the patients with postoperative complications, such as granuloma formation and infection, we did not find a correlation between these complications and the timing of the administration of the chemotherapy treatment (Paper II). <br/><br>
Children with a previously placed ventriculo-peritoneal shunt (VPS) due to underlying neurosurgical diseases, did not present with any serious intra-abdominal complications, VPS or central nervous system infections after a VAG procedure. Concerning minor complication rates, no differences were seen between the children with neurosurgical diseases with a VPS and the control group including children with neurological impairment without a VPS (Paper III)<br/><br>
We developed, and thereafter used, a new suturing technique when adapting the ventricle to the abdominal wall when performing a VAG procedure in children. We noticed a significant decrease in the incidence of granulation tissue development in the group where the new suture was used, coined “the continuous double U-stitch suture”, compared to the group of children in whom we had used our previously suturing technique, the purse-string suture (Paper IV). <br/><br>
Vomiting is a common symptom in children with severe diseases and is most frequent in those with neurological impairment. The VAG procedure does not lead to increased vomiting in children. In children with vomiting symptoms before a VAG procedure, 78% had persisting symptoms six months after surgery (Paper V)},
  author       = {Backman, Torbjörn},
  issn         = {1652-8220},
  keyword      = {Gastrostomy,Laparoscopy,VAG,Complications,VPS,Malignancy,Vomiting,Double U-stitch suture},
  language     = {eng},
  pages        = {115},
  publisher    = {Lund University, Faculty of Medicine},
  school       = {Lund University},
  series       = {Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series},
  title        = {Video assisted gastrostomy in children},
  volume       = {2014:2},
  year         = {2014},
}