In-hospital bed occupancy and the emergency department - effects on decisions about the level of care

Abstract

Background:

Emergency Department (ED) overcrowding occurs when the need for ED services outstrips available resources. Causes have been divided into input, throughput, and output factors, of which the last appear to be the most influential. Unavailability of inpatient beds (so-called “access block,” or “hospital crowding”) impairs ED output and is associated with increased waiting times in the ED, especially for patients awaiting hospital admission (“boarding”). Access block has also been suspected to induce an admission-bias, causing only the sickest patients to be admitted to hospital when hospital beds are scarce.

The aim of this thesis was to evaluate whether access block affected the prioritization of the level of care in ED patients so that patients were less likely to be admitted to a hospital bed at times of access block than otherwise. Part V addressed whether more patients were triaged out of the ED at times of access block.



Methods:

In Part I, the proportion of hospital admissions among 118,668 visits to the ED, at a 420-bed emergency hospital in Region Skåne, Sweden, was compared across different levels of access block (measured as strata of in-hospital bed occupancy). Multivariate models were constructed to adjust for the effects of known confounders. In Part II, the appropriateness of ED discharges was addressed by comparing the proportion of unplanned 72h revisits to the ED across different levels of access block, for the 81,878 cases treated and released from the ED at index. In Part III, the outcomes evaluated in Parts I and II were addressed for 19,620 ED visits due to acute abdominal pain. Part IV was performed analogously to Part III, but for 12,223 ED visits due to chest pain. In Part V, the permeability of an ED front-end facility that triages patients of perceived low acuity out of the ED was compared across different levels of access block, for 37,129 visits to the facility.



Results:

In Part I, a negative association between access block and the probability of inpatient admission was observed (OR 0.67–0.81 at occupancy >105%, compared to at occupancy <95%), implying that patients were less likely to be admitted to the hospital at times of access block. Part II revealed no association between access block and the 72h revisit rate. The association detected in Part I remained for the study populations addressed in Parts III/IV. No association between access block and the 72h revisit rate was observed in patients with acute abdominal pain, but a negative association between the two was observed in patients with chest pain. ED length of stay in patients who were treated and released from the ED increased at times of access block, in Parts III/IV.



Conclusion:

ED patients were less likely to be admitted to a hospital bed at times of access block than otherwise, at the study site. The lack of an association with the 72h revisit rate could be interpreted as that the practice is safe, but since it fails to take into account rare, but fatal, outcomes such as mortality, future studies should address more granular patient outcomes and specific subgroups. Cost-effectiveness analysis could help to evaluate the viability of managing certain conditions in the ED as compared to in inpatient wards.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Bakgrund:

Patientflödet genom en akutmottagning regleras framförallt av tre typer av faktorer. Dessa rör i tur och ordning inflödet-, genomflödet- och utflödet av patienter. Faktorer som reglerar inflödet rör efterfrågan på sjukvård (t.ex. samhällsdemografi och tillgång på primärvård), medan faktorer som reglerar genomflödet till största delen rör akutmottagningens interna processer (t.ex. sådana för diagnostik och behandling). Faktorer som reglerar utflödet från akutmottagningen innefattar tillgången på vårdplatser inom slutenvården och tillgången på uppföljande vård. Forskarsamhället är i princip enigt i att utflödet av patienter från akutmottagningen har särskilt stor inverkan på det fenomen som kallas trängselproblematik. Trängselproblematik kan definieras som en situation där stor efterfrågan på akutmottagningens resurser leder till att vårdbehovet hos en eller flera patienter inte kan tillgodoses. Bland faktorerna som reglerar utflödet från akutmottagningen intar tillgången på slutenvårdsplatser en särställning. Mycket akademisk nit har riktats mot det fenomen som i internationella sammanhang kallas ”boarding” och som innebär att patienter som ska läggas in på sjukhuset tvingas vänta kvar på akutmottagningen eftersom vårdplatser saknas. De väntande patienterna knyter upp resurser, som gör det svårare för akutmottagningen att möta behoven hos övriga patienter. Mindre väl studerat är huruvida brist på slutenvårdsplatser leder till att endast de sjukaste patienterna läggs in på sjukhus och att övriga i större utsträckning färdigbehandlas på akutmottagningen.

Avhandlingens övergripande syfte var att undersöka huruvida prioriteringen av vårdnivå bland akutmottagningens patienter påverkas av brist på slutenvårdsplatser (d.v.s. om färre patienter läggs in när sjukhuset är fullt). Det sista delarbetet fokuserade på huruvida fler patienter nekas att komma in på akutmottagningen när det råder vårdplatsbrist på sjukhuset, av den instans som kallas primärtriage och vars syfte är att sortera ut och hänvisa de patienter som upplevs för friska för att vara på akutmottagningen till annan vårdnivå (exempelvis till primärvården).



Metod:

Studien genomfördes på ett datamaterial hämtat från akutmottagningen vid Helsingborgs lasarett, under åren 2011-2013. Avhandlingens första del omfattade 118,668 akutbesök och fokuserade på huruvida vårdplatsbrist påverkade beslutet om att lägga in patienter från akutmottagningen på sjukhuset. Statistiska modeller konstruerades för att ta hänsyn till effekter av kända störfaktorer. Avhandlingens andra del fokuserade på huruvida vårdplatsbrist ledde till att patienter felaktigt skickades hem från akutmottagningen. Syftet var att utvärdera hypotesen om att brist på slutenvårdsplatser får personalen på akutmottagningen att ta risker i form av att skicka hem patienter som egentligen är för sjuka, och att kvaliteten på den vård som ges de patienter som färdigbehandlas på akutmottagningen således skulle vara sämre än den de annars skulle fått på sjukhuset. Hypotesen utvärderades med hjälp av effektmåttet oplanerade återbesök inom 72 timmar, som Socialstyrelsen upphöjt till nationell indikator år 2013. Avhandlingsdel tre och fyra fokuserade på samma utkomster som avhandlingsdel ett och två, men för patienter som sökte för de två vanligaste sökorsakerna på akutmottagningen: buksmärta respektive bröstsmärta. Avhandlingens femte och sista del fokuserade på prioriteringen av vårdnivå vid ankomsten till akutmottagningen. I avhandlingsdelen mättes associationen mellan tillgång på slutenvårdsplatser och sannolikheten för att en patient skulle triageras ut från akutmottagningen (exempelvis till primärvården) av den instans som kallas primärtriage.



Resultat:

Avhandlingens första del visade att patienter som sökte akutmottagningen då sjukhuset var fullt lades in i mindre utsträckning än patienter som sökte akutmottagningen annars. Detta även efter justering för flera störfaktorer (oddskvot 0.67–0.81 vid beläggningsgrad >105% jämfört med <95%). Avhandlingsdelar tre och fyra visade att effekten kvarstod även för de patienter som sökte för buksmärta respektive bröstsmärta. Avhandlingens andra del visade att de patienter som skickades hem från akutmottagningen då sjukhuset var fullt inte återsökte i större utsträckning än de som skickades hem annars. Avhandlingsdel tre visade att detsamma gällde för patienter som sökte med buksmärta. Patienter med bröstsmärta som skickades hem då sjukhuset var fullt återsökte dock i mindre utsträckning än de som skickades hem annars. I avhandlingens femte del sågs ingen ökad andel hänvisningar från primärtriage till annan vårdnivå då sjukhuset var fullt.



Diskussion/slutsats:

Fynden visar att vårdplatsbrist inom slutenvården var associerad med att färre patienter lades in på sjukhuset. Detta gällde såväl för en osorterad patientpopulation som för patienter med buk- respektive bröstsmärta. Avsaknaden av en ökad andel oplanerade återbesök till akutmottagningen kan tolkas som att strategin inte medförde ökade medicinska risker, men eftersom indikatorn inte fångar alla aspekter av sjukdom bör framtida studier tillägnas beskrivningen av mer specifika utkomster för enskilda patientgrupper. En viktig sådan är dödlighet efter att ha blivit hemskickad från akutmottagningen. Framtida studier bör ta hänsyn till sådana utkomster tillsammans med förändringar i akutmottagningens resursutnyttjande, för att bättre kunna utvärdera vård på akutmottagningen som ett alternativ till vård på sjukhuset.

• author: Blom, Mathias
• supervisor: Mona Landin-Olsson; Kjell Ivarsson
• opponent: Biddinger, Paul, Harvard Medical School
• organization: Medicine, Lund
• publishing date: 2015
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Other Clinical Medicine
• keywords: emergency department overcrowding, access block, inpatient admission, unplanned 72h revisits
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2015:73
• pages: 130 pages
• defense location: Segerfalksalen, BMC A10, Sölvegatan 17, Lund
• defense date: 2015-06-12 09:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-7619-152-1
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 4577ecfc-5e98-4991-a8ee-e9e8dc36cf86 (old id 5426041)
• date added to LUP: 2016-04-01 13:21:04
• date last changed: 2019-05-22 05:42:42