Aspects on intra-arterial thrombolysis for lower limb ischemia

Abstract

Background: Acute ischemia of the lower limb is a vascular emergency associated with amputation and death. Patients suffering from acute limb ischemia are usually elderly, and multiple comorbidities are often present. Intra-arterial thrombolysis is, perhaps, the most important minimal-invasive treatment option available today. Although uncontrolled hemorrhage is a dreaded complication, it is considered beneficial to many patients with lower limb ischemia – not at least fragile individuals in whom extensive invasive surgery is not an option. The thrombolytic procedure is mainly standardized with minor local differences. Conjunctive infusion of heparine, for example, is not standard procedure everywhere.



Aims: To study clinical outcome in terms of amputation-free survival rate, and factors associated with short- (paper IV) and long-term (paper I, II) major amputation and/or mortality in patients undergoing intra-arterial thrombolysis with low-dose recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) for lower limb ischemia. We also intended to assess factors associated with hemorrhagic complications in these patients (paper III, IV).



Methods: Retrospective reviews of all consecutive patients subjected to intra-arterial thrombolysis due to lower limb ischemia at the vascular centers in Malmö and Uppsala, Sweden, between 2001 and 2010 or 2012, respectively.



Results: A total of 749 thrombolytic procedures were carried out in 644 patients. Paper II showed an increase in thrombolyses of occluded endoprosthesis, and decrease in thrombolyses of occluded bypasses between 2001 and 2010 (p=0.001). Technical success rate for thrombolysis of occluded endoprosthesis, bypasses and native artery occlusion was 91%, 89% and 73%, respectively. Amputation-free survival rate at 1 year was 73%. Independent factors associated with dismal amputation-free survival at long-term were foot ulcers (HR 3.4; 95% CI 1.3-2.6), motor deficit (HR 1.7; 95% CI 1.2-2.5), renal insufficiency (HR 1.7, 95% CI 1.2-2.7) and anemia (HR 1.6; 95% CI 1.2-2.2). Paper IV showed that popliteal arterial aneurysm (OR 3.3; 95% CI 1.5-7.0) and anemia (OR 2.1; 95% CI 1.3-3.4) were associated with dismal amputation-free survival at short term. Major hemorrhage ocurred in 104 procedures (13.9%); of which 43 (5.7%) were so severe that thrombolysis was discontinued in advance. Preoperative severe limb ischemia with motor deficit was the only independent risk factor for major bleeding (OR 3.0; 95% CI 1.8-5.0). Conjunctive heparin infusion was neither associated with increased risk of major bleeding, nor improved leg salvage or survival.



Conclusions: Intra-arterial thrombolysis with low-dose rt-PA for lower limb ischemia is effective, with few major complications. Although the study may have limitations attributed to its retrospective design, we have found several independent risk factors associated with adverse outcome, which may be helpful in decision-making. Thrombolysis with or without simultaneous infusion of heparin can be recommended, but conjunctive heparin is more labor intensive and offers no advantages in key outcomes.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Enbart i Sverige drabbas tusentals personer årligen, kvinnor som män, av plötsligt cirkulationsbortfall (akut ischemi) i ett ben till följd av blodpropp i en artär. Tillståndet är akut och innebär ett direkt hot mot såväl liv som lem. Personer som drabbas är ofta äldre, och de har ofta många andra sjukdomar med sig i bagaget.

För att rädda benet, och patienten, krävs att blodproppen avlägsnas så att cirkulationen ut i benet återställs. Det finns flera behandlingsmetoder att välja mellan, varav lokal blodproppslösande behandling (intraarteriell trombolys) är en. Metoden anses skonsam och innebär minimalt obehag då endast ett litet ingrepp är nödvändigt, varför den utförs i lokalbedövning. Då patienten inte behöver vara sövd, kan även skörare individer komma i fråga för behandling jämfört med vid öppen kirurgi. I likhet med annan behandling är inte heller lokal blodproppslösande behandling helt riskfri, och hjärnblödning är en fruktad komplikation som kan uppkomma. Trombolys kräver dessutom goda övervakningsmöjligheter (inte sällan vid intensivvårdsavdelning) och är behäftad med en del kostnader.



Syftet med studierna var att kartlägga både amputationsfri överlevnad, såväl lång- som kortsiktigt, och frekvensen blödningskomplikationer bland patienter som erhållit lokal blodproppslösande behandling vid cirkulationsbortfall i benen. Vi ville också hitta eventuella faktorer förknippade med såväl amputation och/eller död som blödning.



Studien bygger på journalgenomgång av samtliga patienter som drabbats av artärblodpropp i ett ben och som därför erhållit lokal blodproppslösande behandling någon gång mellan 2001 och 2005 (delarbete I och III) eller 2010 (delarbete II och IV). Samtliga hade behandlats vid Kliniken för kärlsjukdomar, Skånes universitetssjukhus Malmö (SUS Malmö). I delarbete IV ingick, utöver patienterna från delarbete II, också motsvarande patienter som behandlats i Uppsala mellan 2001 och 2012.



Totalt utfördes 749 blodproppslösande behandlingar på 644 patienter mellan åren 2001 och 2010 (Malmö) eller 2012 (Uppsala). Patienterna var i genomsnitt 73 år, och 47 % var kvinnor. Majoriteten av patienterna hade högt blodtryck och var rökare. Lyckad blodproppslösande behandling erhölls i 81 och 80 % av fallen i Malmö respektive Uppsala. Andelen amputerade 30 dagar efter behandlingen uppgick till 13 % i såväl Malmö som Uppsala. I studie II var den amputationsfria överlevnaden 73 % ett år efter behandlingen, och efter nästan fyra års uppföljning var den 54 %. Faktorer som var och en för sig har visats öka risken för amputation var hur väl blodproppen löstes upp, rörelseinskränkning i det drabbade benet, förekomst av fotsår och sjukdomstillstånd med nedsatt blodförsörjning till hjärtat. Likaså var sjukdomstillstånd med nedsatt blodförsörjning till hjärtat och nedsatt njurfunktion faktorer som visade sig ha betydelse för död. Enskilda faktorer som var förknippade med sämre prognos gällande långsiktig amputationsfri överlevnad, var fotsår, rörelseinskränkning i det drabbade benet, nedsatt njurfunktion och blodbrist (anemi). Svårare blödningskomplikationer inträffade i 14 % av fallen, av vilka 43 (6 %) var av sådan allvarlighetsgrad att behandlingen var tvungen att avbrytas i förtid. Tre patienter (0,4 %) drabbades av hjärnblödning med dödlig utgång.



Lokal blodproppslösande behandling är en effektiv och säker behandlingsmetod som lämpar sig väl för behandling av artärblodpropp i benen, även hos sköra patienter. Avhandlingen har påvisat flera faktorer som var och en för sig tycks förknippade med amputation och/eller dödlighet samt blödning efter sådan behandling. Denna kunskap kan vara värdefull för alla läkare som behandlar patienter med cirkulationsbortfall i benen, eftersom förekomst av riskfaktorer kan hjälpa läkaren att välja rätt behandling till rätt patient.

• author: Kuoppala, Monica
• supervisor: Stefan Acosta; Jonas Åkeson
• opponent: Professor Lindholt, Jes, Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, University Hospital och Odense, Odense, Denmark.
• organization: Vascular Diseases - Clinical Research (research group)
• publishing date: 2014
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Cardiac and Cardiovascular Systems
• keywords: Intra-arterial thrombolysis. Lower limb ischemia. Outcome. Amputation-free survival. Hemorrhage. Risk factors.
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2014:51
• pages: 96 pages
• defense location: Segerfalksalen, BMC, Sölvegatan 17, Lund.
• defense date: 2014-12-05 09:30:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-87651-77-9
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 92f7f5a0-b22b-4b16-8e1f-bb1a1fd20333 (old id 4779023)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:27:25
• date last changed: 2019-05-22 01:04:48