Antibiotic Prescribing in Primary Care - Studying the Management of Infections using Real-World Data

Abstract

There is considerable variation in antibiotic prescribing rates among physicians, primary healthcare centres, and countries. If the variation could be reduced, the antibiotic prescribing could decrease.

Methods. The thesis is based on real-world data from two databases containing infection visits: The Kronoberg Infection Database in Primary Care (infection visits in the Kronoberg region from 2006 to 2014) and the South Sweden Database (infection visits in four regions from 2018 to 2021). The statistical analyses include comparisons between groups using Chi-squared tests, binary logistic regression, and propensity score matching. The possibilities and hurdles of using real-world data are presented.

Results. We found a general decline in antibiotic prescribing in spite of stable infection visits. The decline was more pronounced in children and in respiratory tract infections. No excess antibiotic prescribing during out-of-hours when adjusting for sex, age and diagnoses. No excess prescribing of broad-spectrum antibiotics during out-of-hours (Paper I). The use of point-of-care tests increased for acute bronchitis and pneumonia over a nine-year period. Also, the use of chest x-rays and microbiological tests increased, but remained at a low level (<5 %). Fewer antibiotics were prescribed in acute bronchitis (Paper II). Most physicians reduced their antibiotic prescribing over a nine-year period. Nine out of ten low prescribers remained low prescribers. Interpretation of diagnostic testing explained differences in antibiotic prescribing levels. Seeing a low-prescribing physician did not result in more return visits or secondary antibiotic prescriptions (Paper III). Penicillin V was comparable to amoxicillin in the treatment of pneumonia. We found a general reduction of respiratory tract infections during the COVID-19 pandemic (Paper IV).

Implications. Penicillin V remains the first-line treatment for pneumonia. Physicians can decrease their antibiotic prescribing. Promote not using point-of-care tests without an indication. Interventions focused on out-of-hours centres are not necessary. Further reductions in antibiotic prescribing are possible.

Abstract (Swedish)

De allra flesta läkarbesöken för infektioner sker i primärvården. En hög och olämplig antibiotikaförskrivning innebär risker inte bara för biverkningar för patienten utan också för ökad antibiotikaresistens. Stora ansträngningar har gjorts för att minska antibiotikaförskrivning. Under covid-19-pandemin såg vi att antalet infektioner och antalet antibiotikaförskrivningar halverades. Hur kan vi fortsätta att ha en låg antibiotikaförskrivning?
Vi vet att det är en stor variation mellan läkare hur stor andel av infektions-patienterna som får antibiotika. I ett material från Region Kronoberg förskrevs vid infektionsbesök antibiotika till mellan 20 % och 80 % av patienterna beroende på läkare. På samma sätt varierade förskrivningen per vårdcentral mellan 28 % och 58 %. Om man skulle kunna minska spridningen, och fler läkare blev lågförskrivare, skulle vi kunna få ner olämplig antibiotikaförskrivning.
För att studera detta närmare skapade vi för artikel I-III en databas baserad på registerdata från verkliga livet kallad Kronobergs infektionsdatabas för primärvården. Denna databas består av uppgifter om 700 000 infektionsbesök i Region Kronoberg 2006-2014 med detaljerade uppgifter om patienten, besöket, vårdgivaren, undersökningarna och antibiotikaförskrivningarna. För artikel IV använde vi en databas för södra Sverige. Denna databas består av uppgifter om vårdkontakter i fyra regioner (Halland, Jönköping, Kronoberg och Skåne) 2018-2021 även här med detaljerade uppgifter som länkats samman. Här studerade vi ett utdrag med 34 000 fall av lunginflammation.
Den statistiska analysen innefattade jämförelser mellan grupper med Chi-2-tester, binär logistisk regression och propensity score matchning. Möjligheterna och svårigheterna att använda data från verkliga livet beskrivs utförligt.
I artikel I beskrev vi infektionsbesök och antibiotikaförskrivning utvecklades under nio år i relation till ålder, kön och diagnos med deskriptiv statistik och linjär regression för tidstrend. Vi fann att det skedde en minskning av antibiotika-förskrivning, trots att antalet infektionsbesök låg stilla. Minskningen skedde främst för barn och vid luftvägsinfektioner. Vi undersökte också antibiotika-användningen jourtid. Det anses att det sker en betydande överförskrivning av antibiotika jourtid, men när vi justerade för ålder, kön och diagnos var överförskrivningen blygsam varför det inte lönar sig att göra interventioner mot just jourverksamheten.
I artikel II var fokus på nedre luftvägsinfektioner (lunginflammation, akut bronkit och hosta) hos vuxna. Vi studerade användning av den patientnära analysen CRP (snabb-sänka), lungröntgen och mikrobiologiska test. Vi fann att CRP-test användes allt mer under perioden och oftare vid lunginflammation än vid akut bronkit. Även lungröntgen och mikrobiologiska tester ökade något, men det vara bara 5 % som gjorde respektive undersökning. Under period minskade andel patienter med akut bronkit som fick antibiotika.
I artikel III studerade vi faktorer som påverkade variationen i diagnostiska tester och behandlingar vid luftvägsinfektioner hos olika förskrivargrupper. Baserat på skillnad i förskrivning mellan första och sista treårsperioden delades läkarna upp i tre förskrivargrupper: hög-förskrivargruppen, låg-förskrivargruppen och gruppen som minskar sin förskrivning. Vi fann att de allra flesta läkarna minskade sin förskrivning över nioårsperioden. Vi såg också att nio av tio lågförskrivare förblev lågförskrivare. Vi fann ingen skillnad i karaktäristika mellan grupperna, men däremot fann vi att tolkningen av diagnostiska tester skiljde mellan grupperna. Högförskrivarna var mer benägna att ställa en bakteriell diagnos trots lägre CRP-nivåer och behandlade oftare med antibiotika trots negativt snabbtest för halsflussbakterier. Patienter som träffade en lågförskrivande läkare behövde inte komma oftare på återbesök eller få antibiotika senare.
I artikel IV undersökte vi behandling av lunginflammation i primärvården. Riktlinjerna rekommenderar vanligt penicillin som förstahandsval, men vi vet att många patienter får amoxicillin och doxycyklin. Internationella riktlinjer rekommenderar ofta amoxicillin. Vi undersökte därför risken för terapisvikt (sjukhusinläggning eller död, respektive antibiotikabyte) vid behandling med penicillin och övriga antibiotika. Vi fann att penicillin var jämförbart med amoxicillin avseende sjukhusinläggning eller död, där dock de patienter som fått penicillin primärt något oftare fick byta antibiotika. Doxycyklin hade lägre risk för terapisvikt än penicillin men där misstänker vi att det delvis rörde sig om friskare patienter eftersom CRP-nivån var lägre hos dessa patienter. Eftersom studien löpte över covid-19-pandemin såg vi att antalet lunginflammationer minskade kraftig år 2020 och ännu mer år 2021. I huvudsak förändrades inte antibiotikavalet.
Sammanfattningsvis även om antibiotikaförskrivningen har minskat över tid kvarstår samma variabilitet som tidigare. Vi har funnit att vanligt penicillin även fortsättningsvis kan vara förstahandsläkemedel vid lunginflammation. De flesta läkare har minskat sin antibiotikaförskrivning över tid. Fokus på hur man handlägger infektioner och bara ta patientnära tester där det finns indikation skulle kunna minska förskrivningen ytterligare. Skillnaden mellan kontorstid och jourtid är så liten att interventioner riktade mot jourverksamhet inte är nödvändiga. Med tanke på att variationen kvarstår är det rimligt att tro att ytterligare minskning av onödig antibiotikaförskrivning är möjlig.

• author: Cronberg, Olof
• supervisor: Katarina Hedin; Mia Tyrstrup; Kim Ekblom
• opponent: Professor, Director General Rørtveit, Guri, Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway
• organization: Family Medicine and Community Medicine (research group)
• alternative title: Antibiotikaförskrivning i primärvården : Handläggning av infektioner baserat på registerdata
• publishing date: 2025
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: General Medicine
• keywords: antibiotikaförskrivning, infektioner, primärvård, variation, jourverksamhet, samhällsförvärvad lunginflammation, antibiotic prescribing, infections, primary care, variation, out-of-hours service, community-acquired pneumonia (CAP)
• in: Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• issue: 2025:117
• pages: 110 pages
• defense location: Agardh föreläsningssal, CRC, Jan Waldenströms gata 35, Skånes Universitetssjukhus i Malmö
• defense date: 2025-11-21 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-8021-770-5
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 4dcf05ea-5f65-46f2-b019-860f972f7a61
• date added to LUP: 2025-10-27 10:54:23
• date last changed: 2025-10-31 09:16:00