Hepatitis C virus infection in patients receiving opiate substitution therapy in Sweden.

Abstract

The hepatitis C virus (HCV) is a blood borne virus effectively spread through injection practices. Consequently, people who inject drugs (PWID) are at the center of the current HCV epidemic in industrialized countries, with regards both to prevalence and incidence. Through progressive liver fibrosis, chronic HCV infection conveys a substantial risk of liver cirrhosis and end-stage liver disease. These complications can be prevented by successful HCV treatment resulting in HCV clearance. HCV treatment uptake has hitherto been low among PWID, due to barriers on patient- as well as health care provider levels. PWID also have a multitude of other risk factors affecting morbidity and mortality. The major causes of death are directly drug related. Opiate substitution therapy (OST) reduces drug related mortality in heroin using PWID, which might allow for chronic conditions, such as HCV infection, to impact morbidity and mortality. OST also improves social functioning and has been shown to improve HCV treatment outcomes for heroin users, hence OST clinics could serve as important points of contact for HCV management. The aim of this thesis was to investigate different aspects of HCV infection in Swedish OST recipients. In a cross-sectional multi center study of OST receiving patients in Stockholm, Gothenburg and Malmö we assessed the prevalence of HCV infection and the burden and severity of liver fibrosis in relation to potential risk factors. We evaluated feasibility of peginterferon/ribavirin based HCV treatment, in the same cohort, with special attention to psychiatric status and health related quality of life (HRQoL). In a register based study we evaluated liver related mortality in relation to OST exposure in heroin users recruited from a needle exchange program. In the OST cohort we found high rates of HCV exposure (88% anti-HCV positive) and 67% of viremic patients showed significant fibrosis with association to alcohol intake, elevated BMI and exposure to hepatitis B virus. In HCV treated subjects we observed rates of completion (83%) and SVR rates (46%) in line with previous reports on peginterferon/ribavirin based HCV treatment in PWID, in spite of low scores on HRQoL and high occurrence of depression already at baseline. In the heroin using population recruited from a needle exchange program we found a significantly elevated (HR 3.08, 95%CI (1.09, 8.68), p=0.03) risk of liver related death related to OST exposure. In conclusion, HCV related liver disease is a significant problem in Swedish OST patients and may be an increasingly common cause of death. Thus, targeted management of HCV and risk factors for liver fibrosis progression should be an integral part of comprehensive care provided in OST clinics. Our findings of satisfactory completion rates with treatment based on peginterferon/ribavirin holds promise of even higher rates of both completion and SVR once new interferon free treatment regimens with higher efficacy, less toxicity and shorter duration, are implemented. However, for more efficient therapies to be able to impact morbidity and mortality, increasing uptake of HCV assessment and treatment for OST recipients is essential

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Hepatit C är idag den ledande orsaken till kronisk leversjukdom i västvärlden och även den vanligaste anledningen till levertransplantation. Sjukdomen orsakas av hepatit C-virus (HCV) och överförs i de flesta fall via blod. Majoriteten av de smittade (50-80%) kommer att utveckla en kronisk HCV-infektion.

Den ständigt pågående inflammation som virusinfektionen orsakar i levern leder, hos vissa patienter, till en tilltagande bindvävsomvandling där friska leverceller ersätts med ärrvävnad. Förloppet av infektionen är ytterst varierande mellan individer. Hos merparten finns inga tecken till allvarlig sjukdom, medan andra får en mer påtaglig leverskada.

Den mest uttalade formen av ärromvandling kallas cirrhos (skrumplever). Hos personer med kronisk HCV infektion kommer upp till 20 % att ha utvecklat cirrhos 20 år efter smittotillfället. Den som väl utvecklat en cirrhos löper sedan hög risk att drabbas av komplikationer som sviktande leverfunktion och levercancer.

Eftersom sjukdomen både i sin akuta och kroniska fas oftast inte ger upphov till några tydliga sjukdomssymptom är många patienter omedvetna om sin HCV infektion.

Diagnostik och behandling av HCV sjukdom har successivt förbättrats under det sista årtiondet. Målet med behandling är utläkning av HCV infektionen vilket medför en markant minskad risk för att drabbas av cirrhos och dess komplikationer.

De behandlingsregimer som hittills varit aktuella har dock medfört långa behandlingstider och ett flertal biverkningar, inte minst av psykisk natur, vilket gjort behandlingen svårtolererad för vissa patienter. De allra senaste årens explosionsartade utveckling på behandlingsområdet gör att vi inom en snar framtid kommer att ha tillgång till högeffektiva HCV läkemedel med korta behandlingstider och färre biverkningar.

I västvärlden är huvuddelen av HCV fallen relaterade till injektionsmissbruk. Flertalet injektionsmissbrukare smittas med HCV inom de första åren efter att de börjat injicera. Personer med erfarenhet av injektionsmissbruk utgör själva kärnan i HCV epidemin. Trots detta har andelen som behandlats för HCV infektion varit låg. Drogmissbruk är också förknippat med ett flertal andra riskfaktorer, utöver HCV infektion, som påverkar hälsa och dödlighet. Flertalet dödsfall bland drogmissbrukare är relaterade till akuta konsekvenser av missbruket såsom överdoser, våld och olyckor. Risken för död är kraftigt förhöjd för missbrukare och den mest uttalat förhöjda risken ses hos heroinmissbrukare.



För att bryta ett beroende av heroin och heroinbesläktade droger krävs ofta behandling med läkemedel som ersätter drogen (sk läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) med metadon eller buprenorfin) i kombination med andra stödjande insatser. Sådan behandling ges i Sverige inom ramen för särskilda program via beroendevården. Dessa program är starkt reglerade av myndighetsföreskrifter och innebär för patienterna en tät kontakt med mottagningarna för bl a uppföljning av eventuella återfall i missbruk. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att LARO behandling leder till minskad dödlighet, missbruk och kriminalitet.

Personer som erhåller behandling för heroinberoende har i regel ett mångårigt missbruk bakom sig, och har i de flesta fall också en mångårig kronisk infektion med HCV. Kronisk HCV infektion är en viktig orsak till både sjuklighet och dödlighet bland dessa patienter men hittills har påfallande lite uppmärksamhet ägnats åt att utreda och behandla sjukdomen i denna patientgrupp. Beroendeklinikerna har i första hand fokuserat på patienternas beroendesjukdom och har sällan skickat patienterna vidare till hepatitspecialister. Från hepatitläkarnas sida har man hänvisat till befarad dålig följsamhet och oro för att biverkningar under behandling kunde utlösa återfall i missbruk. Ett strukturerat samarbete kring dessa patienter har saknats.

Resultat från studier i andra delar av världen har visat att goda behandlingsresultat kan uppnås även hos patienter med missbruksbakgrund, i synnerhet i de fall där företrädare för både hepatitspecialiserad vård och beroendevård samarbetat.



I vår studie har vi på fyra utvalda LARO mottagningar i Sverige (Malmö, Stockholm och Göteborg), genom blodprover studerat förekomsten av kronisk HCV infektion. Genom ett nära samarbete mellan Infektionsklinik och Beroendeklinik på varje ort har vi utrett vilka leverskador patienterna har ådragit sig till följd av sin kroniska infektion och vilka riskfaktorer för utveckling av leverskada som finns. Patienterna har erbjudits behandling mot HCV infektionen, och i anslutning till denna behandling har vi med hjälp av skattningsformulär följt livskvalitet och tecken till depression.

För att studera huruvida spektrat av dödsorsaker hos injektionsmissbrukare förändras av LARO behandling har vi studerat dödsorsaker hos en grupp missbrukare som deltagit i ett sprutbytesprogram.

Våra resultat visar att hepatit C är vanligt förekommande i svenska LARO program. 88 % av patienterna hade utsatts för hepatit C smitta och av dessa hade 69 % utvecklat en kronisk HCV infektion. Bland kroniskt infekterade hade många patienter (67 %) utvecklat en betydande leverskada. Graden av leverskada var relaterad till alkoholkonsumtion, BMI och tidigare genomgången infektion med hepatit B.

Vi visar också att patienterna, trots låg skattad livskvalitet och hög andel med depressiva symptom, lyckades genomföra behandlingen i 83 % av fallen. 46 % av patienterna läkte ut sin hepatit C efter behandling.

Vi finner att dödsfall relaterade till leversjukdom får ökad betydelse vid LARO behandling. Risken att dö p g a leversjukdom var mer än tre gånger så stor vid LARO behandling än vid heroinberoende utan sådan behandling.

Våra resultat visar att hepatit C relaterad sjukdom är ett vanligt förekommande, behandlingsbart tillstånd inom svenska LARO program som riskerar att påverka patienternas liv och hälsa. Detta indikerar ett behov av förbättrade system för testning, utredning och behandling av hepatit C för patienter i LARO behandling i Sverige. Med de nya effektiva HCV-behandlingar som inom kort finns tillgängliga kan andelen utläkta med stor sannolikhet ökas påtagligt. Sjukdom och död till följd av hepatit C skulle då i många fall kunna förebyggas. Detta förutsätter dock att andelen LARO behandlade som utreds och behandlas påtagligt ökar vilket ställer oss inför utmaningar som handlar både om ekonomi och förändrade arbetssätt över specialitetsgränser inom vården.

• author: Jerkeman, Anna
• supervisor: Per Björkman; Anders Widell
• opponent: Associate professor Wejstål, Rune, Department of Infectious Diseases, Institute of Biomedicine, University of Gothenburg, Gothenburg,
• organization: Infectious Diseases Research Unit (research group)
• publishing date: 2014
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Infectious Medicine
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2014:136
• pages: 86 pages
• defense location: Lilla Aulan, MFC, Jan Waldenströms gata 5, Skåne University Hospital, Malmö
• defense date: 2014-12-12 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-7619-065-4
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 603b1820-f6c5-41d2-af9f-5464687d559f (old id 4779812)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:13:52
• date last changed: 2023-04-18 20:19:22