The patient with unilateral trans-tibial amputation for vascular disease : functional assessments, prognostic factors and cost of prostheses

Abstract

The patient with unilateral trans-tribal amputation for vascular disease. Functional assessments, prognostic factors and cost of prostheses.



The aims of the study were to focus on the functional ability of the dysvascular patient with unilateral trans-tibial amputation and the early rehabilitation period, defined here as the period between the amputation and the prosthetic fitting.



Results revealed the standing balance and the gait performance of the dysvascular amputees to be significantly inferior to that of the trauma amputees and healthy controls. The mortality rate six months after the amputation was 33 % and after eight years 92 %. Six months after the amputation half of the patients were fitted and half of these were prosthetic walkers. Within one year 63 % of the patients had been fitted with a prosthesis. Half of the dysvascular amputees were 80 years or older and half of these were fitted, compared to three quarters of those younger. Within six months after the amputation 62 % of the patients were able to return to their own homes.



Each patient received a median of one prosthesis and one additional socket. The median cost for prostheses, additional sockets and maintenance was USD 1,582 per patient. The costs of prostheses on average corresponded to 6 % of the costs of hospitalisation and surgery. No significant difference in the costs between patients with poor or good prosthetic function was revealed.



It appeared to be an advantage to be amputated on the left leg if the patient had been able to walk alone outdoors before the amputation and was not using a wheelchair. Three times as many men as women were found in the group that had good function with the prosthesis. The prognostic factor was ability to walk alone outdoors before the amputation.



The majority of the patients were dependent on another person one week after the amputation, at discharge from the hospital and six months after the amputation. The Katz Index of ADL on days 5-7 after the amputation may be useful in identifying those patients who will probably survive the first month post-operatively and who will be discharged to their own homes.The translated and slightly modified version of the FRSA-scale seemed to be an appropriate instrument for assessing functional ability in dysvascular amputees, with or without a prosthesis at discharge from hospital, and throughout their lives.



Training of balance and gait performance in the dysvascular patient after the amputation seems to be important for prosthetic rehabilitation and choice of future residence for the patient. Further studies will elucidate whether training before the amputation, especially in women, will result in increased independence with or without prosthesis.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Patienten med underbensamputation på grund av kärlsjukdom



Långt före Kristi födelse var amputation av benet en känd operation. Anledningen till amputationen kunde vara kärlsjukdom, olycksfall, tumör eller medfödda missbildningar. I västvärlden idag utförs 90 % av amputationerna på grund av kärlsjukdom. Dessa patienter är äldre och sjukare än övriga benamputerade och medelåldern är ungefär 75 år vid amputationen. Cirka hälften av patienterna har diabetes. Fram till 1960-talet gjordes de flesta amputationerna på lårbenet. Idag är det vanligast med underbensamputation. Eftersom en tredjedel dör inom 6 månader efter amputationen är en lyckad rehabilitering på kortast möjliga tid av största vikt. Då de flesta är pensionärer är det sällan aktuellt med yrkesrehabilitering utan målsättningen är att de så snart som möjligt ska kunna återvända hem till det boende de hade före amputationen, där de ska kunna klara sig själv med eller utan protes.



Eftersom det är välkänt från många undersökningar att kärlamputerade patienter har större svårigheter med att bli protesförsörjda än andra grupper av amputerade, ville vi jämföra balansen och gångförmågan hos en grupp kärlamputerade med en grupp som fått ett ben amputerat på grund av olycksfall. Det visade sig då att de kärlamputerade, mätt med balansplatta och video, hade mycket sämre balans och gångförmåga. Eftersom rehabiliteringen av benamputerade patienter (gåskolor som initierats efter andra världskriget, Gåskolan i Uppsala för trafikolycksfall) var detta ett viktigt fynd för att motivera att den kärlamputerade patienten skulle rehabiliteras efter sina egna förutsättningar. Benamputerade ska inte ses som en homogen grupp där man endast skiljer patienterna efter amputationsnivå.



Under åtta år följde vi samtliga patienter i Malmöhus län som amputerades för kärlsjukdom under ett år. Efter sex månader hade hälften fått protes och hälften av dessa gick med sin protes. Efter ett år hade 63 % fått protes. Av de som amputerats var hälften över 80 år och 50 % av dessa fick protes jämfört med 75 % av de som var yngre. Under uppföljningsåren 1988-1995 hade varje patient i medeltal fått en protes och en extra ny proteshylsa. Proteskostnaden per patient var drygt 12 000 kronor.



Med begränsade resurser för sjukvård har följt en kortare vårdtid efter operationen på sjukhuset. Beslut om patientens framtid samt om han/hon kommer att bli protesgångare tas därför tidigare än för några år sedan. Det var därför viktigt att se vilka faktorer som var gynnsamma för att få protes, bli protesgångare och kunna komma hem till eget boende. I detta sammanhang var det också intressant att se att proteskostnaden endast var 6 % av sjukhuskostnaden och att det inte var någon signifikant skillnad mellan patienter med god eller dålig protesfunktion vad gäller proteskostnad.



Det visade sig att om patienten var yngre var det lättare att få protes. Dessutom var det större chans om patienten var amputerad på vänster ben och kunde gå utomhus före amputationen och inte använde rullstol. I undersökningar av protesgångare anger man alltid amputationsnivå men det är ovanligt att man beskriver vilken sida som är amputerad. Vilket ben man har kvar är kanske lika viktigt som om man är höger- eller vänsterhänt. För att sedan bli protesgångare var det fördelaktigt att vara man och kunna gå utomhus före amputationen. Här ser vi att både för att få protes och för att kunna gå med den, så måste den kärlsjuka patienten ha haft en bra gångförmåga redan före amputationen. Andra undersökningar har visat att friska äldre kvinnor i allmänhet har sämre gångförmåga än friska äldre män. Det betyder att kvinnor har ett sämre utgångsläge än män före amputationen. Lika många kvinnor hade fått protes, men det var tre gånger så många män som blev protesgångare.



Vi klassificerade patienterna vid tre tillfällen: en vecka efter operationen, vid utskrivningen från lasarettet och ett halvår efter amputationen efter deras förmåga att klara sitt personliga ADL (Aktiviteter i Dagligt Liv) mätt med den svenska versionen av Katz Index of Activities of Daily Living, dvs om de själv kunde äta, ta sig ur sängen, gå på toaletten och hinna dit i tid, klä av och på sig samt att bada. Det är viktigt att klara dessa funktioner för då kan man klara sig själv hemma. Det visade sig att vid alla tre tillfällena behövde de flesta kärlamputerade hjälp av en annan person. Av dem som bott hemma före amputationen hade en tredjedel haft hjälp av hemtjänst eller en nära anhörig. Om kärlsjuka patienter tränade personligt ADL långt före amputationen kanske de skulle bli mer oberoende efteråt.



Det visade sig också att patienternas ADL-förmåga en vecka efter amputationen var vägledande för om patienten skulle överleva den första månaden och bli utskriven till sitt hem igen eller fortsätta sin rehabilitering på en annan klinik. Det går bra att skatta patienternas ADL så länge de ligger inne, men när de kommer hem och får sin protes räcker inte den skalan till för att mäta förändringar. Vi testade därför en skala som är speciellt konstruerad för benamputerade, Functional Rating Scale for Amputees, vilken visade sig fungera bra för patienter benamputerade på grund av kärlsjukdom. I den föreliggande studien har inledande metodologiska utvärderingar utförts, men det krävs ytterligare metodstudier innan skalan kan rekommenderas för generellt bruk.



Resultaten pekar på att sjukgymnaster bör träna amputerade efter orsaken till amputationen och uppmärksamma faktorer såsom ålder, kön, amputationssida, boende och aktivitetsgrad. Dessutom bör studier initieras för att se om träning av balans och gångförmåga redan före amputationen kan ge ökat oberoende i livets dagliga aktiviteter senare med eller utan protes.

• author: Hermodsson, Ylva
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Assoc Prof Holstein, Per
• organization: Orthopaedics (Lund)
• publishing date: 1999
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Orthopedics
• keywords: traumatologi, orthopaedics, standing balance, amputation, Activities of daily living, functional assessment, costs, mortality, gait, prognostic factors, outcome, prosthetic fitting, vascular disease., Surgery, Kirurgi, traumatology, ortopedi, Kardiovaskulära systemet, Cardiovascular system
• pages: 128 pages
• defense location: Bergaliden 20, Helsingborg
• defense date: 1999-01-22 13:00:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW/MEPT--0000--SE
• ISBN: 91-628-3261-1
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 68c7cd9f-0c80-450a-8e69-efc53cde10fa (old id 39264)
• date added to LUP: 2016-04-04 12:18:17
• date last changed: 2018-11-21 21:10:11