ULTRASOUND STUDIES ON PELVIC FLOOR PHYSIOLOGY AND OBSTETRIC PERINEAL TEARS

Abstract

Repair of obstetric perineal tears is one of the most frequent procedures in surgical practice. Despite repair such tears may result in anal and urinary incontinence and prolapses of the pelvic floor, problems in need of surgical repair later in life. Descriptions of the structures injured during vaginal delivery and their topographic relations in the perineum are missing in most textbooks.



Transvaginal ultrasound with a biplane linear probe was used to provide a topographic description of the mid-sagittal perineal anatomy in 45 pregnant women. To estimate the extent of obstetric tears, both semicircular and linear anal and vaginal ultrasound was applied. In 40 sphincter tears investigated before surgery the following structures were intact; the perineal membrane in 10%, the puboperineal muscles in 10%, the central point in 18%, the conjoined longitudinal muscle in 55% and the internal anal sphincter in 78%.



To assess urinary incontinence and grade pelvic organ prolapse the Valsalva manoeuvre is used. Biofeedback resulted in an increase in bladder neck descent and in levator hiatal area when the Valsalva manoeuvre was performed during examination by 4D/3D translabial ultrasound. The increase was significantly greater when the levator ani was relaxed. Contraction of the levator ani is a confounder that needs to be taken into consideration when judging results of studies based on the Valsalva manoeuvre.



The reduction in intra-anal pressure during the rectoanal inhibitory reflex is accompanied by increased diameter of the internal anal sphincter and reduced distance between the anal rim and the rectal contents, reflecting the transport of bolus into the anal canal. A contraction of the internal anal sphincter, commencing in the distal part of the anal canal, results in an antiperistaltic movement of rectal contents back into the rectum when the reflex ceases.



In children with severe constipation and suspected Hirschsprung´s disease the rectoanal reflex was found in 18/28 by ultrasound and in 20/28 by anometry. Neither of the methods missed the 3 children with aganglionosis. The Kappa index was 0.46 for anometry and 0.38 for ultrasound. As ultrasound has no side effects and is readily available, this new concept of visualizing the reflex may well replace anometry.



The disappearance of rectal sensations in continent female subjects is related to a contraction in the internal anal sphincter, antiperistalsis in the anal canal and a relaxation in the external anal sphincter. The contraction of the latter may be needed to convert the peristalsis in the anal canal into antiperistalsis.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Ultraljudsundersökningar av bäckenbottens fysiologi och förlossningsrelaterade skador i mellangården



¨Perineum, det sista hinder som fostret vid förlossningen har att öfvervinna, drager sig ofta blodigt sargad tillbaka ur den hårda brottningen, äfven om under densamma en rådig och insigtsfull hand blifvit räckt till dess bistånd. Den biståendes anseende och rykte kan härvid hotas lika mycket som den lidandes framtid¨ (Ström 1868). Utdrag ur en doktorsavhandling som försvarades vid Kvinnoklinken i Lund 1868. I avhandlingen beskrivs bäckenbottenskador, livmoderrupturer och höga vaginalskador, de sistnämnda är ovanliga idag emedan antalet förlossningsrelaterade skador på ändtarmens ringmuskel har ökat. Kirurgisk reparation av förlossningsrelaterade skador på bäckenbotten är bland de vanligaste operationerna globalt sett. Endast 7 % av förstföderskor undgår sådana skador. Vissa av dessa skador är relaterade till senare problem med urin- och analinkontinens samt framfall, tillstånd som kan behöva repareras kirurgiskt. Trots detta innehåller läroböckernas operationsbeskrivningar mycket lite information om vilka strukturer som skadas vid förlossningar och hur strukturerna skall identifieras och repareras. Kunskap om bäckenbottenmuskulaturens funktion för att bibehålla kontinens är bristfällig. I denna avhandling användes ultraljud för att beskriva några aspekter på fysiologin och den topografiska anatomin i mellangården under graviditet och efter förlossningsskador på den anala ringmuskeln.



Ultraljud med en linjär biplan rektalprobe via vagina under graviditet identifierade muskler, senor och bindvävsansamlingar och deras inbördes relationer i mellangårdens mittlinje (bild sidan 29, 33). Dessa strukturer skadas vid förlossningstrauma. Vi beskrev omfattningen av dessa skador med ultraljud direkt efter förlossning hos 40 kvinnor som fått skador på ändtarmens ringmuskel vid sin första förlossning. Våra fynd kan användas till att verifiera att förlossningsskadors repareras adekvat och för att beskriva operationstekniker där de anatomiska strukturerna identifieras efter förlossningen och repareras för att kvinnan skall undvika framtida men.



Krystning eller Valsalvas manöver används för att påvisa urinläckage och omfattning av framfall. Med ultraljud där bilderna granskas i tre dimensioner kan visas att Valsalvas manöver blir mera effektiv med träning. Effektiviteten relateras till urinrörets sänkning, till ökning av ytan av öppningen i levator ani och en ökning av avståndet från symfysen till levator ani. De kvinnor som samtidigt förmår öka buktrycket (krysta) och slappna av i bäckenbotten gör en effektivare Valsalva manöver. I vetenskapliga studier bör redogöras för om levator ani muskeln är avslappnad eller kontraherad eftersom detta har stor inverkan på presenterade data.



Den rektoanala inhibitoriska reflexen har betydelse både för tarmtömning och anal kontinens. Med ultraljud visades att trycksänkningen i analkanalen motsvarades av en ökad diameter i den glatta interna sfinktern och av en transport av tarminnehåll ner i analkanalen. Tarminnehållet förflyttades tillbaka till tjocktarmen igen via en kontraktion i den interna anala sfinktern.



Rektala sensationer gör både kontinenta och inkontinenta individer uppmärksamma på att tarmen behöver tömmas. Kontinenta kan undertrycka dessa sensationer medan inkontinenta kan drabbas av ofrivillig tarmtömning. Med ultraljud genom mellangården visades att undertryckandet av en rektal sensation är förknippat med kontraktion i den interna sfinktern, transport av analt innehåll tillbaka till rektum och en relaxation i den tvärstrimmiga anala sfinktern. Det är ännu inte klarlagt hur bäckenbottenmuskulaturen samverkar vid ett knip för att undvika tarmtömning eller urinavgång. Med vår metod går skeendena att visualisera och i framtiden kommer en detaljbeskrivning inte bara de olika muskelkomponenternas funktion i ringmuskeln utan även inverkan av de vaginala strukturerna på kontinensen vara möjlig.



Barn med förstoppning och misstänkt Hirschsprungs sjukdom undersöks idag med intraanal tryckmätning i analkanalen under narkos, tarmröntgen och provtagning från tarmslemhinnan. Tryckmätningen görs för att barn med Hirschsprungs sjukdom saknar den rektoanala inhibitoriska reflexen. Vi undersökte om ultraljud kan användas i stället för intraanal tryckmätning för att skilja ut barn med vanlig förstoppning från barn med Hirschsprungs sjukdom. Ultraljuds undersökning genom mellangården påvisade den rektoanala inhibitoriska reflexen hos 18 barn av 28. Tryckmätningen fann reflex hos 20 friska barn av 28. Hos de resterande barnen utan reflex fanns 3 med Hirschsprungs sjukdom Dessa barn är nu opererade. Ultraljud är ofarligt och lätt tillgängligt varför metoden kan rekommenderas för fortsatt klinisk prövning.

• author: Örnö, Ann-Kristin
• supervisor: Karel Marsal
• opponent: Docent Öresland, Tom, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra
• organization: Obstetrics and Gynaecology (Lund)
• publishing date: 2007
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine
• keywords: reproduction, sexuality, Obstetrik, andrology, bladder neck descent, rectoanal inhibitory reflex, rectal sensation, Hirschsprung´s disease, Obstetrics, gynaecology, Valsalva manoeuvre, perineal tears, Pelvic floor, anal sphincter, gynekologi, andrologi, reproduktion, sexualitet
• pages: 63 pages
• defense location: Föreläsningssalen, KK Lund
• defense date: 2007-05-05 09:00:00
• ISBN: 978-91-85559-43-5
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: Ann-Kristin Örnö, Karel Marsál and Andreas Herbst. . Ultrasonographic anatomy of perineal structures during pregnancy and immediately following obstetric injury (submitted); Ann-Kristin Örnö, Håkan Lövkvist, Karel Marsál, Kristina Vult von Steyern and Einar Arnbjörnsson. . Ultrasound visualization of the rectoanal inhibitory reflex in children suspected of Hirschsprung´s disease: a pilot study (manuscript); Ann-Kristin Örnö and Hans Peter Dietz. . Levator co-activation is a significant confounder of pelvic organ descent on Valsalva Manoeuvre. Örnö AK, Dietz HP (submitted); AK Örnö, A Herbst and K Marsál. 2007. Sonographic Characteristics of rectal sensations in healthy females Dis Colon Rectum, vol 50 pp 64-8.; Ann-Kristin Örnö and Karel Marsál. 2006. Sonographic investigation of the rectoanal inhibitory reflex: A qualitative pilot study in healthy females Dis Colon Rectum, vol 49 pp 233-7.
• id: 73b61d9e-c467-451c-9ecc-9d6edc882868 (old id 548422)
• date added to LUP: 2016-04-01 16:36:33
• date last changed: 2018-11-21 20:42:43