Recurrent groin hernia - Outcome after surgery

Abstract

Background: According to the Swedish Hernia Register (SHR), the reoperation rate after recurrent groin hernia is more than twice that following primary hernia repair.

Aims: To study the impact of method of mesh repair used in recurrent groin hernia surgery on re-recurrence as well as chronic pain and physical disability.

Methods: Papers 1 and 2 were based on nationwide data from the SHR 1992-2008. In Paper 1 the cumulative risk for reoperation was studied after repeated surgery for recurrent hernia. In Paper 2 the risk for reoperation was analysed in relation to the mesh method used for recurrent hernia repair, taking the previous (index) repair into account. Papers 3 and 4 were based on a cohort of 1st and 2nd recurrent repairs performed at 5 hospitals in the south-west region of Sweden 1998-2007. A follow-up was performed 2009 using the Inguinal Pain Questionnaire (IPQ) and a selective clinical examination. In Paper 3 the risk for a 2nd recurrence was studied in relation to Anterior (AMR) and Posterior Mesh Repairs (PMR) and in Paper 4 the hazard ratio for chronic pain and physical disability was studied in relation to type of mesh repair and mean surgeon´s annual volume.

Results: Paper 1 The risk for a further reoperation increased with the number of recurrent repairs (p<0.001). Paper 2 Endoscopic (E-PMR) and open PMR (O-PMR) were associated with the lowest risk for reoperation when the index repair was an anterior repair (p<0.001) Paper 3. PMR was associated with a decreased 2nd recurrence rate compared with AMR (p=0.025). An increased risk for a subsequent 2nd recurrence was seen an after anterior index repair followed by an AMR (HR 3.21 (CI 1.33-7.44), p=0.009)) and a decreased risk after posterior index repair followed by an AMR (HR 0.08 (CI 0.01-0.94), p=0.045). In the O-PMR group there was a lower 2nd recurrence rate after a Nyhus approach (2.5 %) compared to a trans inguinal approach (TIPP) (28 %) (p=0.001). A mean surgeon´s annual volume ≤ 5 O-PMR resulted in a higher risk for a 2nd recurrence (p<0.001). Paper 4 The E-PMR was associated with a lower risk for chronic pain and physical disability compared to AMR, after a previous anterior index repair (OR 0.54 (CI 0.30-0.97), p=0.039). A mean surgeon´s annual volume > 5 O-PMR correlated with a lower risk for chronic pain compared to an surgeon´s annual volume ≤ 5 (OR 0.42 (CI 0.19-0.94), p=0.034). Having a 2nd recurrent repair was associated with a higher risk for chronic pain compared to a 1st recurrent repair (OR 2.89 (CI 1.21-6.88), p=0.017).

Conclusions: A posterior mesh repair for recurrent groin hernia surgery was associated with a lower 2nd recurrence rate compared to anterior mesh repair. A posterior mesh repair for the 1st recurrent operation is recommended after an anterior index repair and an anterior mesh repair after a posterior index operation.

Endoscopic repairs have the lowest risk for both a 2nd recurrence and chronic groin pain and physical disability. An O-PMR performed trough a Nyhus incision is preferred and the TIPP procedure should be avoided. An surgeon´s annual volume > 5 O-PMR resulted in a lower 2nd recurrence rate and a lower risk for chronic pain. The risk for further recurrence increases with increasing number of groin hernia operations and the risk for chronic pain increases after a 2nd recurrent repair.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Populärvetenskaplig sammanfattning

Vad är ljumskbråck och hur vanligt är det ?

Bråck är en försvagning i bukväggen genom vilken bukhinnan och bukinnehåll kan bukta ut så att en knöl kan kännas. Bråck i ljumsken kan vara medfödda eller utvecklas med stigande ålder då vävnaden försvagas. Ljumskbråcken kan indelas i två typer: inguinala och femorala (lårbråck). De inguinala är lokaliserade ovan och de femorala nedom ljumskvecket. De inguinala bråcken är vanligast och endast 3 % är femorala. Bråck hos män är 10 gånger vanligare än hos kvinnor. De manliga bråcken är oftast inguinala emedan kvinnor i drygt 25 % har femoralbråck. Symtom från bråck kan variera från lättare obehag till svår smärta som kan uppkomma om bråcket blir inklämt, vilket kräver ett akut omhändertagande. Risken för inklämning är störst för de femorala bråcken.

Bråck indelas ofta i förstagångsbråck och återfallsbråck. Nio procent av alla ljumskbråcksoperationer i Sverige är för återfallsbråck, vilket innebär att patienten är opererade minst en gång för bråck i samma ljumske.



Operation av ljumskbråck

Bråck kan bara botas genom operation. Operationen syftar till att eliminera symtom från bråcket samt att förhindra akut inklämning. I Sverige utförs årligen mellan 15 000-16 000 ljumskbråcksoperationer på personer över 15 års ålder. Det är det vanligaste ingreppet som utförs av kirurger.

Operationen syftar till att ta bort den utbuktande bukhinnan samt bukinnehåll från det försvagade området och förstärka detta område för att undvika återfall av bråcket. Vid drygt 99 % av alla operationer i Sverige används ett nät för att åstadkomma denna förstärkning. Operationen kan utföras med två olika placeringar av nätet. Antingen opereras nätet in framför det försvagade området i ljumsken, främre nätplastik eller genom att nätet placeras på baksidan av det försvagade området, bakre nätplastik. Den främre nätplastiken görs genom ett snitt i ljumsken och kan endast åtgärda inguinala bråck och den bakre nätplastiken kan utföras med titthålsteknik alternativt genom ett snitt och kan åtgärda både inguinala och femorala bråck.



Svenskt Bråck Register (SBR)

I början av 1990-talet började svenska kirurger intressera sig för att studera kvaliteten av bråckkirurgin. Detta sammanföll med att nya operationstekniker introducerades och att nät som förstärkning i ljumsken började användas allt oftare.

SBR är ett nationellt kvalitetsregister som startades 1992 med avsikt att samla in och analysera uppgifter om utförda ljumskbråckoperationer i landet med målsättning att delge dessa resultat till deltagande kliniker i syfte att förbättra kvaliteten av bråckkirurgin. Numer registreras ca 98 % av alla operationer för ljumskbråck som utförs i Sverige. SBR innehåller idag uppgifter om drygt 250 000 ljumskbråcksoperationer.

Eftersom alla svenska medborgare har ett personnummer, finns en unik möjlighet att följa upp alla opererade patienter, oberoende var i landet operationerna utförs. Eftersom många andra länder saknar denna möjlighet, har SBR fått en unik internationell ställning, inte minst ur ett vetenskapligt perspektiv. Mer än 40 vetenskapliga artiklar och 10 avhandlingar (denna inräknad) är baserade på data från SBR.



Återfall av tidigare opererat ljumskbråck

Ett av de kvalitetsmått som ofta används inom bråckkirurgin, är andelen patienter som får återfall efter operation av ljumskbråck. Från SBR kan alla deltagande enheter få uppgift om hur många av deras patienter som genomgått en omoperation efter tidigare bråckoperation. Denna andel har minskat dramatiskt under de senaste 15 åren. Faktorer som förbättrat resultaten efter ljumskbråcksoperation är till exempel, användandet av nätförstärkning, nya standardiserade operationsmetoder, förbättrad utbildning och inte minst ett ökat intresse och förhöjt status bland kirurger.

Ett annat och mycket viktigt kvalitetsmått är risken att drabbas av kroniska smärtor och besvär från den opererade ljumsken. Tidigare studier har visat att andelen som får långvariga besvär efter operation av ett förstagångsbråck är betydligt större än andelen som får återfall. Andelen patienter som får kroniska besvär efter operation av återfallsbråck är bristfälligt utrett. Denna information finns inte i SBR, utan kräver att patienter genomgår en efterundersökning



.





Avhandlingens bakgrund och syfte

Risken för en patient att behöva genomgå en omoperation på grund av återfall av bråck, är mer än dubbelt så stor efter operation av ett återfallsbråck jämfört med ett förstagångsbråck. Fem år efter operation av ett förstagångsbråck, har 2.7 % av bråcken blivit omopererade på grund av återfall. Efter operation för återfallsbråck har 5.8 % blivit opererade för ännu ett återfallsbråck. Orsaken till denna skillnad är inte vetenskapligt klarlagd.

Syftet med avhandlingen var att identifiera faktorer som påverkar risken för nytt återfall av bråck samt risken för kronisk smärta, efter operation av återfallsbråck. Målsättningen var att, med ledning från detta avhandlingsarbete, kunna ge kirurger praktiska råd om hur patienter med återfallsbråck skall opereras för att minimera risken för nytt återfall och kronisk smärta efter operation.



Delarbete 1 och 2

Båda studierna analyserar alla återfallsbråck i Sverige som registrerats i SBR under åren 1992-2008. Dessa studier är till antalet inkluderade operationer av återfallsbråck de största publicerade materialen i litteraturen.

Delarbete 1 visar att risken för ytterligare omoperation för återfallsbråck ökar med antalet tidigare utförda ljumskbråcksoperationer i samma ljumske. En bakre nätplastik innebar en lägre risk för omoperation jämfört med en främre nätplastik.

Risken för omoperation var lägre om patienten opererades på en annan enhet än den enhet som utförde den föregående operationen. Detta kan bero på att man saknade kompetens att utföra en bakre nätplastik på den enhet där patienten genomgick föregående operation.

Delarbete 2 visar att en bakre nätplastik med titthålsteknik har den lägsta risken för omoperation. Om föregående operation var en främre ljumskbråcksoperation, hade de bakre nätplastikerna en lägre risk för omoperation jämfört med en främre nätplastik. Studien visar att kvinnor som opereras för återfallsbråck skall opereras med en bakre nätplastik, eftersom de i större utsträckning än män har femoralbråck.



Delarbete 3 och 4

I dessa studier ingår patienter som opererats för återfallsbråck i Malmö, Lund, Landskrona, Helsingborg och Ängelholm under åren 1998-2007. Data från SBR har inhämtats och analyserats. Patienterna har dessutom fått besvara frågor om huruvida de återfått en knöl i ljumsken och om de hade några besvär i den opererade ljumsken. De har också fått besvara en omfattande enkät om ljumsksmärta. De patienter som angav en ny knöl eller besvär från den opererade ljumsken, kallades för undersökning av läkare. Delarbete 3 har studerat risken att få ännu ett återfall och delarbete 4 har undersökt risken för kronisk smärta och försämrad fysisk förmåga.

Delarbete 3 visade att en bakre nätplastik utförd med titthålsteknik eller genom öppen operation via ett snitt ovan ljumsken hade den lägsta risken för återfall. Studien visade betydelsen av att ta hänsyn till vilken operationsmetod som använts vid första ljumskbråckoperationen. Risken för ett nytt återfall var mindre om återfallsbråck efter tidigare främre ljumskbråcksplastik, opererades med en bakre nätplastik. Om den första bråckoperationen var en bakre nätplastik, innebar en främre nätplastik en lägre risk för återfall jämfört med en ny bakre nätplastik. Detta är inte visat i tidigare studier.

Drygt 40 % av alla kvinnor med återfallsbråck hade ett femoralbråck, vilket endast kan åtgärdas med en bakre nätplastik.

Om återfallsoperationen utförs av en kirurg som utför en årlig medelvolym större än 5 öppna bakre nätplastiker, är risken för återfall mindre än om kirurgen utför mindre än 5 öppna bakre nätplastiker.

Delarbete 4 visar att 29 % beskriver en kronisk smärta i ljumsken eller försämrad fysisk förmåga efter operation av återfallsbråck. Sex procent av patienterna anger en smärta som inte kan ignoreras och påverkar dagliga aktiviteter.

För de patienter som opereras för återfall efter en tidigare främre ljumskbråcksoperation, var risken för kronisk smärta och försämrad fysisk förmåga lägre efter en titthålsoperation jämfört med en främre nätplastik.

Om återfallsoperationen görs av en kirurg som utför en årlig medelvolym större än 5 öppna bakre nätplastiker, är risken för kronisk smärta och försämrad fysisk förmåga mindre än om operatören utför mindre än 5 öppna bakre nätplastiker.

Patienter som genomgår en andra operation för återfallsbråck, har en högre risk för kronisk smärta och försämrad fysisk förmåga jämfört med dem som opererats en gång för ett återfallsbråck. Det är därför av största vikt att patienter som opereras första gången för ett återfallsbråck, får ett optimalt kirurgiskt omhändertagande för att minimera risken för ytterligare återfall och därmed risken för kronisk smärta.

• author: Sevonius, Dan
• supervisor: Gabriel Sandblom; Agneta Montgomery
• opponent: Ass Prof Dalenbäck, Jan, Sahlgrenska academy, Universityof Gothenburg
• organization: Surgery (Lund)
• publishing date: 2014
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Surgery
• keywords: Groin hernia, inguinal hernia, recurrence, re-recurrence, mesh repair, chronic pain, hernia register
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2014:141
• pages: 124 pages
• defense location: Lecture room F3, Skåne University Hospital Lund
• defense date: 2014-12-19 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-7619-070-8
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 8a5338f7-f8c4-4257-bfbc-b623587cf9db (old id 4778912)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:20:16
• date last changed: 2019-05-22 05:03:46