Invasive Breast Cancer in Malmö 1961-1992. An epidemiological study.

Abstract

In the present thesis incidence, survival, mortality, cure and prognosis in invasive breast cancer in Malmö was studied over a 30 year period. Validated data from the Cancer Registry and the Cause of Death Registry were used. In the process of validation systematical biases were identified in both registers. The incidence increased over time and was strongly related to increases in diagnostic activity, especially mammographic screening. Therefore, comparisons of incidence between populations with differing diagnostic activity is of little informative value. There was a statistically significant decrease of 43% (95% CI:26%-56%) in breast cancer specific mortality 1976-1992. In the remainder of Sweden the decrease for that period was 12% (95% CI: 8%-16%). The decrease was achieved by a comprehensive team effort in breast cancer management. It seems that mammographic screening and medical adjuvant treatment both contributed to the decrease and that these two modalities may act in a synergistic way. Breast cancer specific survival increased significantly in the mid-1970s coinciding with the introduction of mammographic screening and medical adjuvant treatment. Survival is an important variable to predict outcome in the individual case provided the data used are relevant to the prevailing diagnostic and therapeutic conditions. A substantial proportion of operable cases experienced not only clinical but true cure. The number of cured cases increased after 1976. We even identified cases experiencing cure after treatment for distant metastatic disease. In a multivariate model including axillary nodal status and tumour size we found that the Linell-Ljungberg histological classification provides significant prognostic information.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Malmö erbjuder speciellt goda möjligheter till epidemiologiska studier, därför att all sjukhusbunden vård erbjuds av ett enda sjukhus som dessutom i stort sett endast täcker Malmös egna behov. Därtill kommer att nu avlidne professor Folke Linell redan under 1950-talet insåg den stora betydelsen för sjukvårdens kvalitet av en omfattande obduktionsverksamhet. Under perioder har över 90% av personer avlidna i Malmö obducerats. Dessa faktorer har tillsammans betytt att det är möjligt att i Malmö samla stora patientmaterial som sedan mycket noggrant kan följas.



Den här föreliggande bok bygger på en genomgång av samtliga kvinnor i Malmö som under åren 1961-1991 insjuknat i bröstcancer. Dessa kvinnor har följts till och med 1992. I materialet ingår över 4600 bröstcancerpatienter av vilka ca. hälften har dött under uppföljningens gång.



Med utgångspunkt från insamlade data har studier gjorts över hur korrekta och kompletta våra officiella register är dels med avseende på förekomst av bröstcancer (Cancerregistret) och dels med avseende på bröstcancer som dödsorsak (Dödsorsaksregistret). Vi fann god tillförlitlighet hos de officiella registren, dock förekom i båda ändringar i kodningsreglerna i början på 1980-talet. I Cancerregistret hade man innan 1982 registrerat bröstcancer in situ av ductal typ, vilket i strikt bemärkelse är ett förstadium till cancer, som vore det egentlig cancer - invasiv cancer. Detta överensstämde ursprungligen med den kliniska uppfattningen av denna sjukdomsenhet som då behandlades på samma sätt som invasiv cancer. Så småningom växte den i dag dominerande uppfattningen av in situ cancer som ett förstadium till cancer fram. Den gjorda ändringen i kodningsreglerna var således nödvändig för att hålla registret ajour med den kliniska verkligheten men försvårar långtidsstudier baserade på registerdata som innefattar åren kring 1982.



Även i Dödsorsaksregistret identifierades kodningsrelaterade problem. Fram till 1981 hade en praxis vuxit fram att cancerdiagnoser anmälda som bidragande dödsorsak regelbundet kodades som underliggande dödsorsak och således uppkom en överregistrering av bröstcancer som underliggande dödsorsak. Från och med 1981 ändrades denna regel och huvudregeln är nu att registrera bidragande och underliggande dödsorsaker som de rapporteras av anmälande läkare. Denna ändring i policy orsakade en 5% falsk minskning av bröstcancer som underliggande dödsorsak i Malmö efter 1981 om registrets data används som underlag för beräkningen.



I Malmö har det funnits ett mycket stort intresse för bröstcancer sjukdomen under många år. Således inrättades redan år 1954 en bröstmottagning där kirurger och onkologer gemensamt bedömde patienter med bröstproblem. Sedan 1977 avhålls varje vecka en bröstkonferens, där samtliga fall av bröstcancer diskuteras och rekommendationer för vidare handläggning ges. Detta tillförsäkrar denna patientgrupp en hög och jämn kvalitet i omhändertagandet.



Som ett uttryck för det stora intresse för bröstcancer i Malmö startade docent Ingvar Andersson på röntgen avdelningen år 1976 en studie över värdet av mammografi screening och 1978 påbörjades i Malmö studier över värdet av medicinsk tilläggsbehandling vid bröstcancer. Dessa studier har rapporterats annanstans och det innevarande arbetet är inte inriktat på att specifikt studera någon av dessa metoder, utan huvudsyftet har varit att undersöka om det i Malmöbefolkningen under perioden 1961-1992 har uppkommit ändringar i förekomst, dödlighet och överlevnad vid bröstcancer. Eftersom såväl mammografi som medicinsk tilläggsbehandling har visat sig kunna sänka dödligheten i bröstcancer är det oundvikligt att betydelsen av dessa metoder för de påvisade resultaten kommer att diskuteras.



Bröstcancerförekomsten varierar mycket mellan olika populationer. Ett särdrag är att frekvensen av sjukdomen ökar med ökande välstånd. Detta har ofta sökts förklarat vid att den moderna livsstilen innebär någon form för riskfaktor för bröstcancer. Närhelst mammografiscreening införs ser man en kraftig ökning av antalet diagnosticerade fall vilket kan bero på att fallen uppdagas tidigare men även på att mindre aggressiva tumörer uppdagas som kanske aldrig skulle ha uppdagats om inte screening gjorts. Mot denna bakgrund framkastar vi den hypotes att förekomsten av bröstcancer sjukdomen är ganska konstant, men att den diagnostiska aktiviteten ändrar sig och orsakar funna skillnader.



Mortaliteten i bröstcancer har under många år ansetts vara ganska konstant i Sverige trots att flera fall av sjukdomen upptäckts. I Malmö fann vi dock en mycket påtaglig minskning av bröstcancerdödligheten med 43% sedan 1977. Detta årtal sammanfaller med införandet av såväl screening som medicinsk tilläggsbehandling vid bröstcancer. I det övriga Sverige fanns under samma period en betydligt mindre minskning av dödligheten på 12%. När man som vi gjort studerar dödligheten bland alla Malmös kvinnor, kan man inte uttala sig säkert om orsaken till minskningen, men det nära tidsmässiga sambandet med införandet av medicinsk tilläggsbehandling och screeningen antyder ett orsakssamband däremellan.



Dödligheten i bröstcancer beräknas utifrån antalet av kvinnor som varje år dör i bröstcancer. Överlevnaden beräknas efter hur länge efter diagnos kvinnor med bröstcancer lever. Om en tumör som inte påverkas av behandling upptäcks tidigare med exempelvis screening, ökar överlevnaden utan att patientens livslängd påverkas. Vi fann att överlevnaden ökade med tiden för de flesta undersökta undergrupper av bröstcancer patienter och att denna ökning inträffade i tidsmässigt samband med introduktionen av screening. Att mäta överlevnaden för att värdera framsteg i bröstcancerbehandlingen i en befolkning där de diagnostiska förutsättningarna ändras är föga meningsfullt. Däremot är kurvor som beskriver överlevnaden hos grupper av patienter värdefulla för att kunna uppskatta prognosen i det enskilda fallet



Vid bröstcancer kan man ibland se återfall många år efter primär behandling. Många har tagit detta till intäkt för att förklara bröstcancer vara en obotbar sjukdom och hävdat att patienter som dör utan att ha haft återfall i själva verket dör innan de skulle fått återfall. Eftersom mer än 75% av fallen i detta arbete blev obducerade och en stor del av dessa inte visade sig ha kvarvarande bröstcancer fann vi skäl att hävda att ca 50% av patienter som opererats i syfte att bota patienten verkligen blev botade. För perioden 1961-1976 botades 45% av alla patienter opererade i kurativt syfte. Eftersom medicinsk tilläggsbehandling inte gavs då botades alla av den kirurgiska behandlingen. För perioden 1977-1992 botades ca 65% av de opererade patienterna. Bland dessa kan den medicinska tilläggsbehandlingen ha bidragit till bot, men fortfarande är kirurgi den behandlingsform som botar i särklass flest bröstcancer patienter. Med tanke på den ibland mycket sena förekomst av återfall konkluderar vi att bot kan uppnås hos flertalet bröstcancer patienter, men att det i det enskilda fallet inte är möjligt att under patientens livstid med säkerhet förklara att bot har uppnåtts.



Det anses allmänt att om en patient får återfall som ej är lokaliserat till det gamla operationsområdet (fjärrmetastaser) finns ingen bot. Över de 32 år denna studie sträcker sig identifierades bland 2019 avlidna bröstcancerpatienter, som ursprungligen opererats i kurativt syfte, 17 patienter som haft spridd sjukdom utanför operationsområdet men som dog utan tecken på kvarvarande tumör. Huvudparten av dessa 17 obducerades och befanns således vara botade med så stor säkerhet som det går att få.



Olika egenskaper hos bröstcancer sjukdomen och även hos själva tumören kan ge en fingervisning om sannolikheten att patienten kommer att överleva sin cancersjukdom. Sådana egenskaper kallas prognostiska faktorer. Den mikroskopiska bilden av tumören (den histologiska typen) har inte tidigare i nämnvärd utsträckning funnit användning som prognostisk faktor. En ny uppdelning (klassifikation) av bröstcancer efter den mikroskopiska bilden föreslogs av två Malmö doktorer: professor Folke Linell och docent Otto Ljungberg. Deras klassifikation befanns i vår studie (arbete VI) vara en värdefull prognostisk faktor.

• author: Garne, Jens Peter
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Prof Wallgren, Arne, Konung Gustav den femtes Jubileumsklinik, Göteborg
• publishing date: 1996
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Surgery
• keywords: orthopaedics, Surgery, validity, survival, prognosis, mortality, incidence, epidemiology, cure, Breast cancer, cancer registration, traumatology, Kirurgi, ortopedi, traumatologi
• pages: 186 pages
• defense location: The Lecture Hall, Department of Surgery, Malmö, Entrance 42.
• defense date: 1996-09-27 09:15:00
• external identifiers: other:LUMEDW/MESM--1064--SE
• ISBN: 91-628-2134-2
• language: English
• LU publication?: no
• id: 9232b84a-dc7f-44bb-8c45-4f4265d1a9ba (old id 28639)
• date added to LUP: 2016-04-04 10:39:47
• date last changed: 2018-11-21 21:00:03