Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden
(2011) In Läkartidningen 108(16-17). p.923-927- Abstract
- I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.
Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.
Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.
Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.
Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.
Nationellt behövs... (More) - I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.
Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.
Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.
Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.
Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.
Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel.
Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder. (Less)
Please use this url to cite or link to this publication:
https://lup.lub.lu.se/record/1898200
- author
- Fyhr, AnnSofie LU and Akselsson, Roland LU
- organization
- publishing date
- 2011
- type
- Contribution to journal
- publication status
- published
- subject
- keywords
- patient safety, mistakes in drug handling, concentrated sodium and potassium electrolytes
- in
- Läkartidningen
- volume
- 108
- issue
- 16-17
- pages
- 923 - 927
- publisher
- Swedish Medical Association
- external identifiers
-
- scopus:79955576154
- ISSN
- 0023-7205
- language
- Swedish
- LU publication?
- yes
- additional info
- Serious incidents affecting patient safety involving concentrated solutions with potassium (as chloride or phosphate) and sodium chloride reported to Swedish authorities (lex Maria and HSAN), 1996-2009, were investigated to see what can be learnt from them. At least 32 incidents have occurred with serious consequences for patients including fatalities, life-threatening arrhythmias, and skin necrosis. Look-alike packaging was identified as one of the contributory causes. Approximately 30% of the incidents occurred in home care, where nurses’ work often is interrupted, lighting is poor, and drugs are improperly stored. Accessibility to concentrated solutions in healthcare, especially potassium solutions, should be limited. National authorities and the pharmaceutical industry should cooperate for a change in packaging in order to minimise the risk for errors. Experiences from reports like these and other incident analyses should be used locally and also aggregated on a national level for learning and effective action. This article was rewarded the "Article of the year" price in the category 'Original Study/Case Study' 2011.
- id
- b7530cdd-7477-4aa0-a909-08fe771dd53e (old id 1898200)
- date added to LUP
- 2016-04-04 11:15:15
- date last changed
- 2022-01-29 21:36:23
@article{b7530cdd-7477-4aa0-a909-08fe771dd53e,
abstract = {{I en retroaktiv kvalitativ analys av 32 lex Maria- och HSAN-ärenden har vi undersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns.<br/><br>
Konsekvenserna för patienterna var i flera fall allvarliga, med dödsfall, livshotande arytmier och svåra hudnekroser.<br/><br>
Att förpackningarna liknade varandra var en vanlig bakomliggande orsak till misstagen.<br/><br>
Hemsjukvården svarade för nästan en tredjedel av ärendena. Svårigheter att kunna arbeta ostört, dålig belysning och läkemedel som placeras olämpligt var bokomliggande orsaker.<br/><br>
Lokala åtgärder som rekommenderas är bl a att begränsa tillgången till koncentrerade elektrolyter, speciellt kalium, och att upphandla för säkerhet.<br/><br>
Nationellt behövs samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna, vilket minskar risken för fel.<br/><br>
Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå för att dra lärdom och för effektiva motåtgärder.}},
author = {{Fyhr, AnnSofie and Akselsson, Roland}},
issn = {{0023-7205}},
keywords = {{patient safety; mistakes in drug handling; concentrated sodium and potassium electrolytes}},
language = {{swe}},
number = {{16-17}},
pages = {{923--927}},
publisher = {{Swedish Medical Association}},
series = {{Läkartidningen}},
title = {{Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar. Analys och lärdomar av anmälda ärenden}},
url = {{https://lup.lub.lu.se/search/files/5730510/2218522.pdf}},
volume = {{108}},
year = {{2011}},
}