Clinical aspects on central venous cannulation

Abstract

Central venous catheters are mainly being used for reliable infusion of fluids and

potentially irritant drugs, for haemodialysis, and for assessment of right atrial or

central venous pressure (RAP/CVP). Current guidelines state that central venous

catheterization should be followed-up by immediate anterior-posterior chest X-ray to confirm appropriate positioning and to detect iatrogenic pneumothorax. However,

the appropriate position is still questioned, and pneumothorax requiring therapeutic

intervention may be detectable from clinical signs. A rare but serious complication of central venous cannulation is inadvertent arterial catheterization. Traditional pull and press techniques are associated with considerable risks when applied in noncompressible areas or when large bore catheters have been used. Repair of

intrathoracic arteries may require extensive surgical or sophisticated endovascular

approaches. The RAP/CVP have been reported to correlate with central venous

return of blood and with peripheral venous pressure (PVP). Cuff-occluded rate of rise of peripheral venous pressure (CORRP), reflecting changes in PVP during proximal venous occlusion, has been proposed to predict hyper- or hypovolemia in dogs.

In Study I patients with central venous cannulations were recorded prospectively.

Individual radiographic records of corresponding routine control X-ray procedures

were evaluated retrospectively. There were few complications from malpositioned

catheter tips associated with short-term use.

In Study II echocardiographic, and central and peripheral venous pressure

measurements were made in patients with renal failure before and after haemodialysis.

The changes in CORRP were found to correlate linearly with the volumes of fluid

removed, whereas changes in RAP/CVP and PVP correlated with each other.

In Study III inadvertent arterial catheterization after failed central venous cannulation

was retrospectively found to be associated with obesity, emergency puncture, severe

hypovolemia or lack of ultrasonic guidance, and to be successfully managed by

endovascular therpeutic techniques.

In Study IV records of routine control x-ray procedures after central venous

catheterization were evaluated retrospectively, together with study protocol and

medical charts. All iatrogenic pneumothoraces requiring therapeutic intervention

were associated with clinical signs of respiratory distress or hypoxia.

In conclusion, the results of this thesis indicate that routine post-procedural X-ray

may be replaced by optional X-ray in selected patients, that CORRP (but not

RAP/CVP) may predict changes in fluid balance, and that endovascular management

is a feasible and safe therapeutic option in inadvertent arterial catheterization.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Centrala venkatetrar (CVK) används främst inom intensivvården men även allt mer

inom annan vård på och utanför våra sjukhus. Oftast används CVK för tillförsel av

mediciner och närings-lösningar, men även för mätning av blodomloppet och för

bloddialys vid njursvikt. En CVK är en decimeterlång, smal plastslang, som med hjälp av en nål och en tunn metalledare förs in mot hjärtat via ett stort kärl på halsen (yttre eller inre halsvenen), under nyckelbenet (nyckelbensvenen) eller i ljumsken (lårvenen).

Studie I. Efter CVK-inläggning brukar man kontrollera lungorna med röntgen för att

fastställa kateterspetsens läge och upptäcka en eventuell stickskada med luft i

lungsäcken (pneumothorax). Det läge av kateterspetsen som anses ge minst risk för

komplikationer (kärlskada, blodpropp, stopp i katetern eller injektion till hjärnan) är

inom nedre tredjedelen av övre hålvenen (som för blodet från armarna och huvudet

tillbaka till hjärtat) strax utanför hjärtats högra förmak. I vår första undersökning av

CVK för korttidsanvändning hittade vi inga komplikationer till felplacerade katetrar

med spetsarna i höger förmak eller i vener utanför bröstkorgen.

Studie II. Mätning av trycket i höger förmak eller venerna intill hjärtat (RAP/CVP)

har använts för att bedöma förändringar i blodomloppet vid olika sjukdomstillstånd,

men metoden har under senare tid visat sig vara sämre än man tidigare trott. I

djurförsök har mätning av förändringar i ventryck i en tass vid avstängning av blodets avflöde (med en uppblåsbar manschett) från tassen visat sig vara bättre än mätning av förändringar i RAP/CVP för att bedöma blodomloppet. I vår andra undersökning på sex patienter med bloddialysbehandling via CVK upptäckte vi samband mellan hur mycket vätska som dialyserades bort (förändring i vätskebalans i blodomloppet), och dels hur ventrycket i handen förändrades när man stängde avflödet av blod, och dels ändringar på ultraljudsbilden av hjärtat. Dessutom hittade vi samband mellan förändringarna av RAP/CVP och av ventrycket i handen.

Studie III. En ovanlig men allvarlig komplikation till CVK-inläggning är att råka föra

in katetern i en artär istället för i en ven. Att dra ut en sådan kateter kan leda till

blödningskomplikationer. Traditionella kirurgiska tekniker vid skador på artärer i

bröstkorgen kan kräva omfattande operationer. Betydligt mindre ingrepp med

röntgenledd behandling från blodkärlens insida (endovaskulär teknik) kan i detta

sammanhang vara ett alternativ. I vår tredje undersökning studerades tio patienter

med artärskada i samband med CVK-inläggning. Studiens resultat tyder på att risken för denna komplikation är större om patienten är mycket överviktig eller har blött mycket, eller om man lägger in en CVK akut och inte använder sig av ultraljud. Vi kunde också visa att behandling med endovaskulär teknik fungerar väl vid artärskada.

Studie IV. En större pneumothorax efter CVK-inläggning måste behandlas genom att

man suger ut luften ur lungsäcken via en liten slang. Risken för pneumothorax vid

CVK-inläggning anses dock liten, och flera mindre studier talar för att man inte alltid behöver röntga lungorna i dessa fall. Rutinmässig kontrollröntgen efter CVKinläggning är både kostsamt för sjukvården och obekvämt för patienten. Dessutom utsätts patienten för röntgenstrålar, och man kan inte börja använda katetern förrän efter undersökningen. I den avslutande studien upptäckte vi att alla patienter med behandlingskrävande pneumothorax hade ansträngd andning inom åtta timmar efter CVK-inläggningen.

Sammanfattningsvis drar vi slutsatsen att rutinmässig kontrollröntgen är av litet värde för patienter utan andningspåverkan efter oproblematisk inläggning av CVK för korttidsanvändning utan behov av mycket höga flöden eller injektioner av

vävnadsskadliga mediciner genom katetern. Dessutom avspeglar mätning av

ventrycket i handen, vid avstängt blodavflöde, förändringar i blodomloppet. Och

slutligen visas att behandling med endovaskulär teknik fungerar väl vid artärskada i

samband med CVK-inläggning.

• author: Pikwer, Andreas
• supervisor: Jonas Åkeson; Stefan Acosta; Lars Bååth
• opponent: Ricksten, Sven-Erik, University of Gothenburg, Sahlgrenska Academy, Department of Anaesthesiology and Intensive Care.
• organization: Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (research group)
• publishing date: 2012
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Anesthesiology and Intensive Care
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2012:8
• pages: 60 pages
• defense location: Tidskriften, Medicinskt Forskningscentrum, Skånes universitetssjukhus i Malmö, ingång 59, plan 1.
• defense date: 2012-02-03 09:15:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-86871-70-3
• language: English
• LU publication?: yes
• id: bd774744-0c36-4b6f-8a94-db75ac99b878 (old id 2270377)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:17:24
• date last changed: 2023-04-18 20:18:14