Dizziness and fear of falling: A behavioural and physiological approach to Phobic Postural Vertigo

Abstract

Dizziness is a common problem and it often co-exists with anxiety. Level of anxiety is the best predictor of handicap for dizzy patients. There is diagnostic controversy and few treatment programs for such patients. These patients can be labeled as panic disorder with agoraphobia or by the concept of Phobic Postural Vertigo which is characterized by dizziness or imbalance in standing or walking despite normal clinical balance tests and avoidance behaviours. This thesis aimed to investigate the benefits and shortcomings of the concept of Phobic Postural Vertigo and to develop treatment methods.



We compared posturography results of patients with Phobic Postural Vertigo with healthy subjects. Patients with Phobic Postural Vertigo had more sway in frequencies above 0.1 Hz. Vibratory proprioceptive stimulation increased differences between populations. Patients were less able to use vision to compensate for vibratory stimulation.



We compared results in questionnaires for patients with Phobic Postural Vertigo with unselected patients with dizziness. Patients with Phobic Postural Vertigo, and especially women, experienced higher degree of handicap, anxiety and dizziness severity.



During cognitive behavioural therapy for those patients it was found that a fear of falling was provoked by standing and by misinterpretation of spontaneous body sway. Patients restricted their body sway area by co-contracting postural muscles. It is hypothesized that this behaviour leads to muscular fatigue, pain problems and distorted proprioception. There are however also other factors behind patients dizziness. Treatment methods were developed, mainly targeting the misinterpretaton of spontaneous body sway, fear of falling and fear regulating postural responses including exposure to standing in specific situations.



One group of patients with Phobic Postural Vertigo had Cognitive Behavioural Therapy while another group underwent a self treatment procedure. Patients who had the additional Cognitive Behavioural Therapy fared considerably better in degree of handicap, anxiety and depression. In a one year follow up, treatment results deteriorated to pre-treatment levels. Men seemed to benefit more from the treatment.



Phobic Postural Vertigo is a relevant concept to describe the fear of falling and subsequent postural behaviours. As treatment results were not maintained future approaches might also includ physiotherapy and pharmacological treatment.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Yrsel är ett mycket vanligt symtom bland patienter inom olika specialiteter inom sjukvården. Orsaken bakom symtomen kan ligga i neurologiska sjukdomar, sjukdomar i innerörats balansorgan samt i psykiatriska sjukdomar, framför allt ångestsjukdomar. Medicinska undersökningar leder inte alltid till att orsaken till yrseln konstateras i en specifik sjukdom och ibland kan man konstatera att det funnits en sjukdom som läkt ut men att upplevelsen av yrsel trots det kvarstår. För sådana patienter förutses graden av lidande och handikapp bäst av graden av ångest.



Undersöker man en grupp patienter på en mottagning för yrselpatienter finns det en tydlig överrepresentation av ångestsjukdomar. Samtidigt verkar det som om patienter med panikångest har mer störningar i funktionen i innerörats balansorgan. Hur patienter med yrsel och handikapp utan påtagliga sjukdomar i balansorganens funktion ska diagnostiseras är oklart liksom hur de skall behandlas.



Ett alternativ till en psykiatrisk klassifikation är begreppet fobisk postural yrsel (PPV). PPV karakteriseras av följande:



1. Yrsel av "ostadighetskaraktär" framförallt i stående och gående utan att fall har förekommit och utan tecken på störd balansförmåga.



2. Sekund- / minutlånga attacker av ostadighet och / eller plötsliga korta attacker med illusion av egen rörelse eller rörelse av omgivningen.



3. Undvikande beteende av situationer som utlöser yrsel.



4. Ångest vid eller efter yrselattacker (inte alltid).



5. Viss tvångsmässig personlighet



6. Debut efter en skada eller sjukdom på balansorganet, annan sjukdom, fall eller en period av stress.



Syftet med detta arbete är att undersöka fördelar och nackdelar med detta begrepp. Vi vill också undersöka om dessa patienter kan behandlas med kognitivt beteendeterapeutiska metoder företrädesvis utvecklade för behandling av ångesttillstånd. Kognitiv beteendeterapi för ångestreaktioner bygger framför allt på utmaning av de situationer som leder till obehag.



Denna avhandling består av fem delarbeten. Resultaten av dessa kan sammanfattas enligt följande: Balansförmågan hos 14 patienter med PPV undersöktes med posturografi och jämfördes med resultaten för 24 friska personer (studie I). Patienterna hade mer högfrekvent kroppssvaj. Patienterna stördes mer av vibrationsstimulering av vadmusklerna och hade svårare att stabilisera sitt stående med hjälp av synen.



Svaren i frågeformulär som mäter grad av upplevd yrsel, handikapp och ångest för en grupp patienter med PPV jämfördes med en oselekterad grupp patienter med yrsel (studie II). I gruppen med PPV-patienter var det signifikant fler kvinnor varför resultaten analyserades separat för kvinnor och män. Patienter med PPV överlag, men specifikt kvinnor hade mer ångest och var mer handikappade än övriga patienter med yrsel.



16 patienter fick kognitiv beteendeterapi (CBT) medan 15 patienter endast fick ett självträningsprogram (studie III). De patienter som erhöll CBT förbättrades i större utsträckning. Alla behandlade patienter fyllde också i frågeformulären efter ett år som en uppföljning vilket visade att resultaten av behandlingen försvunnit och besvären var desamma som före CBT (studie V). Det verkade som om män hade större positiv effekt av behandlingen än vad kvinnor hade.



Under projektets gång utvecklades behandlingsmetoder. Dessa var framförallt inriktade på att ändra patienters övertolkning av spontant kroppssvaj som ett tecken på obalans och beteenden som syftade till att minska risken för att trilla (studie IV). Ett mycket vanligt sådant beteende inom gruppen var ökad muskelspänning vilket också antogs förklara varför många patienter hade långvariga smärttillstånd. Att muskelspänning bidrog till problemen visades med viljemässig spänning av muskler vilket provocerade patienternas yrsel. Behandlingen baserades framförallt på exponering för stående i successivt mer provocerande situationer där risken successivt ökades för pinsamma konsekvenser av yrseln t.ex. rädslan att uppfattas som berusad.



Begreppet PPV fångar en specifik rädsla för att trilla och till denna rädsla är knutet ett förändrat sätt att hålla balansen. Detta beteende verkar genom uttröttning av musklerna leda till ökad yrsel och i en ond cirkel som också inkluderar muskelsmärta. Ett sådant beteende finns inte beskrivet för andra ångesttillstånd. Det finns emellertid fler anledningar till långvarig yrsel som inte kan förklaras med PPV begreppet. Begreppet riskerar också leda till en överfokusering på ångestrelaterade faktorer, vilket kan leda till att sinnesfysiologiskt förklarbara reaktioner frånses. De utvecklade behandlingsmetoderna kan vara användbara men effekten av dessa metoder måste ytterligare undersökas. En kombinationsbehandling som också inkluderar sjukgymnastik och farmakologisk behandling kan ha ytterligare bättre effekt.

• author: Holmberg, Johan
• supervisor: Mikael Karlberg
• opponent: Professor Andersson, Gerhard, Linköpings Universitet, institutionen för beteendevetenskap
• organization: Otorhinolaryngology (Lund)
• publishing date: 2006
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Otorhinolaryngology
• keywords: klinisk psykologi, psykosomatik, Psychiatry, audiologi, Otorinolaryngologi, audiology, Otorhinolaryngology, clinical, patients, exposure, behaviour, cognitive, psychological, psychotherapy, proprioceptive, postural control, Anxiety, Psykiatri, clinical psychology, hörsel- och talorganen, auditive system and speech, psychosomatics
• pages: 122 pages
• defense location: Lundmarksalen, Astronomihuset, Universitetet i Lund
• defense date: 2006-04-21 13:00:00
• ISBN: 91-85481-68-8
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: J Holmberg, M Karlberg, PA Fransson and M Magnusson. 2003. Phobic postural vertigo: body sway during vibratory proprioceptive stimulation. Neuroreport., vol 14 pp 1007-1011.; J Holmberg, M Karlberg, U Harlacher and M Magnusson. 2005. Experience of handicap and anxiety in phobic postural vertigo. Acta Otolaryngol. (Stockh)., vol 125 pp 270-275.; J Holmberg, M Karlberg, U Harlacher, M Rivano-Fischer and M Magnusson. 2005. Treatment of phobic postural vertigo. A controlled study of cognitivebehavioral therapy and self-controlled desensitization. J Neurol., vol 19 pp [Epub ahead of print]..; J Holmberg, U Harlacher, M Karlberg and M Magnusson. . Phobic postural vertigo-clinical experiences gathered during cognitive behavioural therapy. (manuscript); J Holmberg, M Karlberg, U Harlacher and M Magnusson. . No long term effect of cognitive behavioural therapy for phobic postural vertigo. (manuscript)
• id: db1ebcd8-1d66-4427-a3ed-463cceabef89 (old id 546459)
• date added to LUP: 2016-04-01 16:32:01
• date last changed: 2018-11-21 20:42:09