Male inguinal hernia repair with mesh. Short- and long-term results and the question of infertility.

Abstract

Background: In the nineties, the patients with inguinal hernias were exposed to several newly developed repair techniques using alloplastic mesh prosthesis. Although the scientific knowledge was limited, the new techniques were rapidly introduced due to surgical enthusiasm, but also by an eagerness to reduce the recurrence rate and to shorten the time to recovery. When the first study of this thesis was initiated there were almost no randomized controlled trials comparing the short- and long-term results of open tension free repair (Lichtenstein) and totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP).



The recurrence rates have since then been markedly reduced and the focus has moved towards studying other side effects of inguinal hernia surgery. The use of mesh in inguinal hernia surgery has been proposed to increase the incidence of male infertility due to inflammatory obstruction of the structures of the spermatic cord.



Aims: To compare the Lichtenstein and the TEP operation techniques regarding short- as well as long-term results. To assess the risk of male infertility following inguinal hernia mesh repair.



Methods: The first two publications were based on a prospective randomized controlled study comparing the two repair techniques, with both short- and long-term follow-up. The next two publications were derived from the Swedish Hernia Register. One was a prospective study, comparing by questionnaire, involuntary childlessness after bilateral inguinal hernia repair with or without mesh. The other was a retrospective study comparing the expected and observed incidences of diagnosed male infertility after inguinal hernia repair with or without mesh.



Results: TEP resulted in less consumption of analgesics, shorter sick leave, faster recovery, longer operation time, higher hospital costs and less impaired inguinal sensibility. In the long-term both methods had a high patient satisfaction rate, almost no impact on day-to-day life and a low frequency of persistent severe chronic pain. Bilateral inguinal hernia mesh repairs in men did not increase the incidence of involuntary childlessness. Inguinal hernia mesh repairs were not associated with a clinically important increase of diagnosed male infertility.



Conclusions: TEP and Lichtenstein are comparable techniques which both have overall good short- and long-term results. Inguinal hernia mesh repair is a safe method regarding male infertility.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Med stigande ålder försvagas våra vävnader. Om bukväggen i ljumsken blir för svag, så kan bukinnehållet pressas ut genom svagheten. Detta kallas för ljumskbråck. Sjukdomen är mycket vanligare hos män och drabbar alla åldrar. Ju äldre man är, desto vanligare att man drabbas av ett ljumskbråck. Man upplever då, framför allt vid ansträngning, en oftast rörlig och ibland smärtande knöl i ljumsken. Symtomen för personen till läkare som då oftast rekommenderar operation. Någon annan bra behandling finns inte.

Operation för ljumskbråck är det allra vanligaste kirurgiska ingreppet i västvärlden. Bara i Sverige görs 16,000 ljumskbråcksoperationer per år. Så gott som alla operationer registreras i Svenskt Bråckregister. Registret används för att säkerställa och förbättra kvaliteten vid ljumskbråcksoperationer. Idag innehåller registret fakta om mer än 200,000 operationer.

Den kirurgiska tekniken vid ljumskbråcksoperationer har förbättrats under de senaste 130 åren. En mängd olika metoder har utvecklats. De första 100 åren åtgärdades bråcken oftast med en suturplastik. Svagheten åtgärdades då genom att man sydde över närliggande muskler och muskelhinnor. Resultaten var oftast inte speciellt bra och i medeltal var fjärde patient fick med tiden ett nytt bråck i samma ljumske, ett så kallat recidiv. Operation för recidiv är kirurgiskt svårare.

De sista 25 åren har man i gradvis ökad omfattning övergått till att använda ett nät av plast vid ljumskbråcksoperation. Istället för att reparera svagheten så låter man nätet täcka över densamma. Fördelarna med nätoperation har visat sig vara många. Framför allt har antalet recidiv minskat och dessutom så medför användandet av nät mindre spänning i operationsområdet och därmed mindre postoperativ smärta och snabbare återhämtning. Öppen spänningsfri operation med nät är idag den vanligaste metoden.

De senaste 20 åren har också titthålsteknik använts för att åtgärda bråck, även då använder man nät. Titthålsoperationerna kan utföras på flera olika sätt där den vanligaste kallas TEP.

De två första studierna som beskrivs i denna avhandling jämförde resultaten mellan öppen nätoperation och titthålsoperation med nät (TEP). Den första studien innefattade resultaten efter ett år och den andra redovisade resultaten efter cirka 7 år.

Vi fann att de båda operationsmetoderna gav relativt få recidiv. Titthålsoperationens fördelar var mindre smärta efter operationen, kortare sjukskrivning, snabbare återhämtning och mindre ofta nedsatt känsel i huden vid operationsområdet. Den öppna operationen hade fördelarna att den var billigare, snabbare och gav mindre problem med smärta i testikeln på den opererade sidan. Frånsett skillnaderna i nedsatt känsel och testikelsmärta så jämnade resultaten ut sig i det långa loppet. Våra resultat stämmer väl med andra liknande studier, frånsett att andra studier inte har påvisat mer testikelsmärta efter titthålsoperation.

Vår slutsats är att båda operationsmetoderna är bra och har olika fördelar. Den man som behöver en operation bör därför erbjudas den metod som ger mest fördelar i just hans fall. Slutsatsen gäller inte för kvinnor eftersom de oftare har en annan typ av bråck, vilket kräver andra överväganden.

Hos män passerar sädessträngen precis i området där bråcket brukar vara. Djurstudier och ett litet antal fallbeskrivningar har gjort att vissa forskare misstänkt att nätet kan orsaka en skrumpning av sädessträngen. Detta skulle i så fall kunna leda till att spermierna blir sämre eller inte kan passera ut. De har därför varnat för operation med nät framför allt på yngre män. Risken har bedömts som störst vid operation i båda ljumskarna.

I den tredje studien har vi med hjälp av det Svenska Bråckregistret studerat män som bråckopererats i båda ljumskarna med nät eller helt utan nät. Dessa har jämförts med jämngamla män i normalbefolkningen. Vi har via ett frågeformulär undersökt om männen har upplevt eller utretts för ofrivillig barnlöshet. Vi fann inga säkerställda skillnader som talade för att nät skulle vara olämpligt.

I vårt land finns också ett patientregister där alla diagnoser i samband med sjukvårdsbesök registreras. I den fjärde studien har vi med hjälp av Bråckregistret och Patientregistret undersökt hur vanligt det är att bråckopererade män senare fått diagnosen manlig infertilitet (sterilitet). Resultatet har sedan jämförts med hur vanlig denna diagnos var hos alla svenska män i samma ålder. Vi fann att infertilitet var mycket ovanligt i alla grupper och att användandet av nät inte medförde någon ökning av betydelse.

Slutsatsen från de två sista studierna är att rädslan för infertilitet på grund av nätoperation har varit överdriven. Vi tycker att operation med nät har många fördelar och att man därför kan fortsätta att använda nät till alla vuxna män som behöver opereras för ljumskbråck.

• author: Hallén, Magnus
• supervisor: Johan Westerdahl; Gabriel Sandblom
• opponent: Docent Dalenbäck, Jan, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborgs Universitet
• organization: Surgery (Lund)
• publishing date: 2012
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Surgery
• keywords: hernia repair, groin hernia, inguinal hernia, Lichtenstein, TEP, mesh, male infertility
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2012:62
• pages: 88 pages
• defense location: Föreläsningssal F4, C-blocket, Skånes Universitetssjukhus/ Lund
• defense date: 2012-10-05 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-87189-25-8
• language: English
• LU publication?: yes
• id: e74b0fda-48a7-4b4e-8c01-4fe203c287c8 (old id 3052256)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:31:25
• date last changed: 2019-05-22 03:46:59