An Epidemiological Study of Exhaustion in the Context of Chronic stress. Concept, Cortisol, Causes and Consequences

Abstract

The interest in exhaustion has increased rapidly during the last few decades in many developed countries. In Sweden, prevalence of exhaustion increased by 50 percent on average between 1989 and 2005, and recent data reveals that exhaustion still remains at this higher level. Scientifically, exhaustion is not clearly defined. Chronic stress is acknowledged to give rise to exhaustion, but specific mechanisms involved have generally been overlooked in stress research. The relatively new concept of “hypocortisolism” in this context, referring to low levels of circulating cortisol, and observed in disorders featuring exhaustion, should be of interest. Hypocortisolism has also been suggested to comprise a mechanism for development of stress-related disease that challenges the previous general view of stress pathophysiology. The main objective of this thesis was to evaluate whether exhaustion as concept may be helpful in elucidating stress mechanisms. The four included Papers explored the discriminant validity of exhaustion in relation to depression and anxiety; HPA activity in exhaustion; associations with psychosocial work stressors; and significance for onset of a “stress-related disease”, i.e. cardiac disease. Two study populations were used. For Papers I, III, and IV, analyses were performed on data from the Malmö Shoulder and Neck Study (N = 12,607); prospective data on coronary heart disease for Paper IV was obtained through data linkage. For Paper II, a working population sample (N = 78) was analysed. Exhaustion was assessed by means of the (inverted) SF-36 vitality measure. In Paper I, exhaustion emerged separately from depression and anxiety in factor analysis, supporting the conceptual integrity of exhaustion. In Paper II, HPA dysregulation in terms of a flattened diurnal cortisol rhythm (due to lower morning cortisol) was found in exhaustion. In Paper III, relationships with work-related stressors were demonstrated. Finally, in Paper IV, the contribution of exhaustion, independent from depression and anxiety, in development of coronary heart disease was indicated in men. The findings point to a unique and potentially important role of exhaustion in stress theory. It may, however, be important to focus gender in search of relevant concepts and mechanisms for development of stress-related disease. The search for preventive measures should be essential in future research.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Intresset för utmattning har ökat både i Sverige och internationellt under de senaste årtiondena. Utmattning som begrepp är oklart definierat vetenskapligt, och det finns olika benämningar på utmattningstillstånd, som till exempel den något gammalmodiga benämningen neurasteni, som ännu finns kvar som diagnos-klassifikation (där även benämnt ”trötthetssyndrom”), kroniskt trötthetssyndrom, som är mer uppmärksammat i anglosaxiska länder, och utbrändhet (burnout), som framförallt studerats i psykologisk forskning. Överlappningen är betydande, och det verkar som att kulturella influenser avgör vilken benämning som hamnar i fokus i ett enskilt land. I Sverige tog intresset fart i slutet på 1990-talet, med siktet framför allt inställt på arbetsrelaterad utbrändhet och de eskalerande sjukskriv-ningarna, som ledde fram till att den internationellt unika diagnosen utmattnings-syndrom infördes i Sverige år 2008.

Fokus för denna avhandling är dock inte primärt patienter med kliniska utmattningstillstånd, utan koncentreras istället på utmattning så som den ter sig i en allmänbefolkning. Återkommande frågeundersökningar utförda av Statistiska Centralbyrån (SCB) bekräftar bilden av att utmattning (i termer av att ha svårt att komma igång på morgonen, och samtidigt vara påfallande trött under dagen såväl som på kvällen under de senaste två veckorna) ska ha ökat. Mellan 1989 och 2005, efter att ha legat stabilt under 1980-talet, ökade förekomsten av utmattning med hela 50 procent i genomsnitt. Ökningen var störst i yngre åldersgrupper, med mer än en fördubbling i åldern 16-24 år. Nya data från SCB insamlade åren 2008-09, som inte tidigare publicerats, visar att denna höga nivå (7 procent bland män och 13 procent bland kvinnor) verkar kvarstå. Att sådan trötthet inte är direkt knuten till åldrande och sjukdom ter sig därför uppenbart, och stämmer väl med teorin att kronisk psykosocialt betingad stress ger upphov till utmattning. De specifika fysiologiska mekanismerna för sådan utmattning har generellt inte definierats inom stressforskningen. Men under det senaste årtiondet har det utkristalliserats ett mönster av att låga kortisolnivåer, istället för höga som traditionellt varit förknippat med kronisk stress, kan förekomma både i olika kliniska utmattningstillstånd, och under utdragen stress hos i övrigt friska individer. Det har också argumenterats att låga kortisolnivåer skulle kunna vara en bidragande orsak till stressrelaterad sjukdom, som till exempel hjärtkärlsjukdom.

Syftet med denna avhandling var att epidemiologiskt undersöka utmattning i en stresskontext. Utmattning mättes med ett antal frågor (se Appendix), och definierades som avsaknad av energi och en känsla av att vara trött och utsliten under en hel del av tiden, eller mer, de senaste fyra veckorna. Malmö Nack-skulderstudien användes för analyserna i tre av de fyra delarbetena som ingår i denna avhandling. Måttet på utmattning ingick i den studiens ettårsuppföljning, som innefattar en allmänbefolkning bestående av 12 607 individer mellan 46 och 68 år boende i Malmö vid tiden för baslinjeundersökningen (1992-94). I denna medelålders stadspopulation uppfyllde 10 procent av männen och 14 procent av kvinnorna studiekriterierna för utmattning. I ett fjärde delarbete, som analyserade sambandet mellan kortisolnivåer och utmattning, användes en mindre arbetande population.

Depression och ångest anses vara stressrelaterade tillstånd, och är flitigt använda som utfall i epidemiologisk stressforskning. Gränsdragningen mellan depression och utmattning är inte helt tydlig. I det första delarbetet analyserades om utmattning kan anses vara ett eget tillstånd, skilt från depression och ångest. Utmattningsfrågorna föll i analyserna ut som en egen homogen entitet, skilda från frågor om depression och ångest som ingick i samma frågeformulär. Resultaten styrkte uppfattningen att utmattning kan skiljas från depression och ångest. De styrkte samtidigt utmattningsmåttets psykometriska validitet.

Låga kortisolnivåer har återkommande observerats hos individer med olika kliniska utmattningssyndrom, men kopplingen till utmattning i en normal-befolkning har varit mindre tydlig. Det andra delarbetet analyserade kortisolnivåer relaterade till utmattning i en liten (78 individer) arbetande population. En så kallad ”platt kortisolkurva”, som har associerats med kronisk stress i tidigare studier, kunde påvisas. Utmattade uppvisade något lägre kortisolnivåer på morgonen, men inte till en statistiskt säkerställd nivå.

De allra flesta studier som analyserat samband mellan kronisk stress på arbetet och utmattning har använt sig av utbrändhet som utfallsmått. Eftersom sådana mått kopplar utmattningen direkt till en dålig arbetsmiljö så kan de anses mäta både exponering (arbetsmiljö) och utfall (utmattning), och därmed överskatta sambanden mellan arbete och utmattning. En sådan koppling till arbete finns inte i denna avhandlings utmattningsmått, och syftet med tredje delarbetet var därför att analysera sambanden mellan psykosociala arbetsförhållanden (krav, kontroll och stöd på arbetet) och utmattning. Resultaten visade att det fanns samband mellan alla tre typerna av arbetsförhållanden och utmattning, och att sambanden var starkare ju längre de dåliga förhållandena hade pågått, det vill säga om de rapporterades både vid baslinjeundersökningen och vid uppföljningen ett år senare.

Den sista delstudien analyserade om utmattning är en riskfaktor för framtida hjärtinfarkt. Tidigare studier som analyserat detta samband har i de flesta fall använt ett mått på utmattning som också innehåller frågor om depression. Eftersom depression anses utgöra en riskfaktor för hjärtinfarkt, och eftersom utmattning är tätt associerad med både depression och ångest, testades effekten av utmattning på hjärtinfarkt oberoende av en eventuell samtida effekt av depression och ångest. Det visade sig att utmattning hade ett samband med framtida hjärtinfarkt hos både män och kvinnor, men att en oberoende effekt verkade finnas enbart hos män. Ett oväntat fynd var att depression uppvisade en tydlig tendens att vara skyddande mot hjärtinfarkt hos män. Detta samband var statistiskt signifikant efter att ha kontrollerats för associerade traditionella riskfaktorer för hjärtinfarkt (till exempel rökning, övervikt, högt blodtryck, etc.) och för utmattning. Det skulle kunna vara så att de samband mellan depression och hjärtinfarkt som påvisats hos män egentligen beror på samtidig utmattning, men det är något som får undersökas vidare i framtida studier.

Slutsatsen var att det finns fog för att anse att utmattning är ett unikt eller eget kroniskt stresstillstånd, skilt från andra tillstånd som depression och ångest, och att utmattning kan spela en viktig roll i utvecklingen av sjukdom. Låga kortisolnivåer och en otillräcklig förmåga att mobilisera den fysiologiska stressresponsen under ökad stress är tänkbara komponenter i utvecklingen av utmattning och sjukdom.

Framtagandet av preventiva åtgärder borde vara värdefullt. Negativa händelser under barndomen har visat sig ha samband med låga kortisolnivåer och olika trötthetssyndrom senare i livet, varför en viktig inriktning skulle kunna vara att förhindra att stresskänslighet uppstår tidigt i livet. Ett särskilt intressant område kan vara att studera om och hur anknytningsmönster och stresskänslighet hör ihop.

• author: Lindeberg, Sara
• supervisor: Per-Olof Östergren
• opponent: Professor Lundberg, Ulf, Dept of Psychology, University of Stockholm
• organization: Social Medicine and Global Health (research group); EpiHealth: Epidemiology for Health
• publishing date: 2011
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Clinical Medicine; Environmental Health and Occupational Health
• keywords: chronic stress, cortisol, depression, exhaustion, gender, HPA activity, psychosocial
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 43
• pages: 98 pages
• defense location: Jubileumsaulan, Ing 59, SUS-Malmö
• defense date: 2011-05-13 09:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-86671-91-4
• language: English
• LU publication?: yes
• id: c02fd075-b05b-42d3-8e2f-34eeb834e6c2 (old id 1895180)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:55:07
• date last changed: 2019-11-19 13:49:02