VENOUS THROMBOEMBOLISM IN SOUTHERN SWEDEN EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS

Abstract

Despite the fact that venous thromboembolism (VTE) is an important cause of morbidity and mortality there is still insufficient information on VTE risk factors and patient characteristics in the general population.

Previously published incidences of VTE (deep venous thrombosis [DVT] and pulmonary embolism [PE]) vary from 71 to 192 per 100,000 individuals per year. Incidences of DVT and PE have been estimated to 48-160 and 23-60 cases per 100,000 inhabitants per year, respectively.



The aims of this thesis were to evaluate VTE epidemiology and risk factors in a population based total material from southern Sweden, to investigate potential relationships between the factor V Leiden (FVL)-mutation and hemoglobin (Hb) levels in VTE patients, to evaluate how socioeconomic status (SES) and concomitant diseases influence VTE risk during long time follow-up, and to investigate effects of low molecular weight heparin (LMWH) upon time of labor and bleeding in pregnant women with increased VTE risk.



Incidences of VTE (lower extremity DVT, PE, and upper extremity DVT [UEDVT]) were all lower than in previous epidemiological studies. Hormone therapy, immobilization, previous surgery and concomitant malignancy were the most common acquired risk factors for VTE. Concomitant malignancy and thrombophilia were especially common in UEDVT, and mortality was high among UEDVT patients with malignancy at diagnosis. Female VTE patients < 50 years of age with the FVL-mutation had higher median Hb compared to female patients without the mutation. SES as reflected by lower income, single marital status, and lower level of education were all independently related to an increased VTE risk during prospective long time follow-up. Foreign ancestry, on the other hand, was related to lower VTE risk. LMWH treatment reduced the first stage of labour by 1 h and results in a significantly lower risk of prolonged first stage of labour among nulliparous pregnant women, but is also associated with an increased risk of prematurity and blood loss complications.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Bakgrund

Trots att venös blodpropp (venös tromboembolism [VTE]) är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet är data ofullständiga gällande dess förekomst och bakomliggande riskfaktorer hos oselekterade patienter. I begreppet VTE inkluderas blodproppar i benets djupa ådror (djup ventrombos [DVT]) och i lungorna (lungemboli [LE]). Insjuknandefrekvens i VTE varierar mellan 71 till 192/100 000 invånare och år. Andelen invånare som årligen insjuknar specifikt i DVT och LE varierar också alltifrån 48 till 160 respektive 23 till 60/100 000 invånare och år. Blodproppar i övre extremiteter (ÖEDVT) är mindre vanliga och utgör cirka 2% - 11% av all insjuknande i DVT.

VTE har många orsaker , och både ärftliga och förvärvade faktorer samt miljöfaktorer bidrar till sjukdomens utveckling i samspel med varandra. Faktor V Leiden är den vanligaste ärftliga riskfaktorn. Hög ålder, kirurgi, svåra kroppsskador, nedsatt rörlighet (immobilisering), cancer, graviditet och perioden omedelbart härefter samt hormonterapi utgör i sin tur de mest kända bidragande riskfaktorerna till utvecklingen av VTE.

Målsättning

De övergripande målen med denna avhandling har varit att:

• Kartlägga insjuknandefrekvensen av VTE i Malmö, samt beskriva de första 1140 patienterna i Malmö Thrombophilia Study (MATS) avseende förvärvade riskfaktorer, diagnostik och behandling (delarbete I).

• Beskriva relationen mellan den genetiska riskfaktorn faktor V (FVL)-mutation och hemoglobin (Hb) -nivåer hos 927 VTE-patienter från MATS (delarbete II).

• Kartlägga 63 patienter med VTE i övre extremiteten avseende riskfaktorer, behandling, VTE-återinsjuknande och dödlighet (delarbete III).

• Klarlägga betydelsen av socioekonomiska faktorer för utveckling av VTE under 13 års uppföljning (delarbete IV).

• Utvärdera effekter på förlossningstid av den blodproppsförebyggande medicinen lågmolekylärt heparin (LMH) under graviditet (delarbete V).





Material och metoder.

Delarbetena I-III utgår från Malmö Thrombophilia Study (MATS) till vilken patienter rekryterades år 1998-2006. DVT och LE diagnostiserades hos 1140 patienter medan övre extremitets DVT diagnostiserades hos 63 patienter på Universitetssjukhuset i Malmö, (UMAS), (numera Skånes universitetssjukhus [SUS]), som då servade en befolkning på 280 000 invånare. Deltagandefrekvensen beräknas vara upp till 70% av patienter med VTE, resterande 30% kunde inte ingå i studien pga. språkproblem, demens, andra svåra sjukdomar eller att de avböjde deltagande i studien.

I delarbete IV, ingår alla invånare i Skåne 1990 över 25 år utan VTE under de sista 3 åren (379465 kvinnor och 350585 män). Mellan åren 1991-2003 följdes dessa avseende VTE eller dödsfall orsakad av VTE. De med och utan VTE jämfördes avseende data från 1990 gällande hushållsinkomst, civilstånd, födelseland, antal år i Sverige, utbildningsnivå samt föregående slutenvårdsdiagnoser.

I delarbete V undersöktes effekterna av LMH på förlossningstid hos 217 gravida med ökad VTE-risk under åren 1996-2005, dessa jämfördes med en oselekterad kontrollgrupp (n=1499).

Resultat

I delarbete I, redovisas 1140 patienter med VTE, varav 882 (77%) hade DVT, 330 (29%) hade LE samt 72 (6%) hade både DVT och LE. Av patienterna var 559 män (49%, ålder 62±16) och 581 kvinnor (51%, ålder 61±20). Den årliga frekvensen av insjuknande med VTE var 66/100 000 vilket är lägre än i tidigare epidemiologiska studier. Hormonbehandling, nedsatt rörlighet, kirurgi och cancersjukdom var de mest vanligt förekommande förvärvade riskfaktorerna hos dessa patienter.

I delarbete II visades att kvinnor under 50 år med FVL-mutation hade högre blodvärde, Hb än kvinnor utan FVL (133 jämfört med 126 g/l). Inga skillnader sågs däremot bland män eller kvinnor över 50 år. Detta stödjer en tidigare hypotes att FVL-mutationen kan ha utgjort en fördelaktig urvalsmekanism under evolutionen genom att minska risken för blödning.

Av 63 patienter med ÖEDVT i delarbete III var 33 män (52%, ålder 54±17 år), och 30 kvinnor (48%, ålder 55±22 år). Den årliga frekvensen av insjuknande i ÖEDVT var 3.6/100 000 innevånare. Bakomliggande cancersjukdom (30%) och FVL-mutation (29%) var vanligt förekommande hos dessa patienter, vilka även hade hög dödlighet, 24% under 62 månaders uppföljning.

I delarbete IV visades att socioekonomiska faktorer såsom låg inkomst, ensamboende och låg utbildningsnivå, liksom förekomst av flera andra samtidiga sjukdomar innebar en ökad risk för insjuknande eller död i VTE under 13 års uppföljning, medan utländsk härkomst innebar minskad risk.

I delarbete V gav LMH hos förstföderskor ett 1 timme kortare första förlossningsskede i jämförelse med kontrollgruppen (5.2 jämfört med. 6.2 timmar). Inga skillnader sågs däremot vid jämförelse mellan grupperna av andra förlossningsskedet. Förstföderskor som behandlats med LMH hade lägre risk för förlängt första förlossningsskede (4.1% jämfört med 8.5%) i jämförelse med kontrollgruppen. Inga skillnader sågs däremot hos omföderskor. Risken för förtidig födsel, blodförlust och lågt blodvärde efter förlossningen var däremot högre hos LMH- behandlade.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis är avhandlingens nyhetsvärde att den utgör en uppdaterad kartläggning av riskfaktorer för VTE i ett modernt oselekterat patientmaterial. Vi fann även en lägre årlig frekvens av insjuknande i VTE (DVT, LE, ÖEDVT) än vad som rapporterats tidigare. Detta reflekterar antingen en äkta sjunkande förekomst av sjukdomen eller striktare diagnostiska kriterier. Vidare påvisar denna avhandling för första gången att socioekonomiska faktorer som låg inkomst, ensamboende och låg utbildningsnivå innebar ökad risk för insjuknande eller död i VTE hos individer av båda kön, medan utlandsfödda svenskar löper lägre VTE-risk. Resultaten i delarbete V har även legat till grund för fortsatt läkemedelsutveckling i syfte att medikamentellt påverka förlossningstid.

• author: Isma, Nazim
• supervisor: Anders Gottsäter; Peter Svensson; Bengt Lindblad
• opponent: Associate Professor Lärfars, Gerd, Department of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Karolinska Institutet, Stockholm
• organization: Vascular Diseases - Clinical Research (research group)
• publishing date: 2012
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Cardiac and Cardiovascular Systems
• keywords: epidemiology, Venous thromboembolism (VTE), risk factors, factor V leiden (FVL), socioeconomic status (SES), upper extremety deep venous thrombosis (UEDVT), haemoglobin (Hb), low molecular weight heparin (LMWH), labour
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2012:28
• pages: 90 pages
• defense location: Skånes universitetssjukhuset (SUS), Malmö, i Waldenströmssalen, ingång 35, plan 1
• defense date: 2012-05-11 09:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-86871-90-1
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 6f262536-a497-45f4-a05f-f7bf30dc38ba (old id 2440851)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:56:39
• date last changed: 2019-05-22 00:03:31