Management of bile duct calculi : a study with special reference to long-term outcome

Abstract

Open surgical versus endoscopic treatment of CBD stones in 80 elderly not cholecystectomized patients revealed a similar efficacy of stone clearance and early major complication rates, as well as total complication rates and hospitalization time in the two groups during 5 to 9 years follow-up. However, more patients in the endoscopically treated group died from heart disease, suggesting surgery to become the favoured treatment in this selected category of patients. Surgery was required in about 20 % and biliary related mortality was 3.3 % in 184 not cholecystectomized patients undergoing EST for CBD stones and followed for in average 6 years. Cholecystectomy was required more often in patients with an open cystic duct at cholangiography as compared to those with a blocked duct. The incidence of biliary problems after EST for CBD stones in 135 patients with remote cholecystectomy was a low 3.7 % during a mean follow-up of 7 years. Stone size over 10 mm or the complication of basket implication, were the only two factors found associated with a decreased bile duct clearance rate in 246 patients with CBD stones and the gallbladder in situ. No such risk factors were identified in 147 previously cholecystectomized patients. Routine preoperative infusion cholangiography (PIC) at elective cholecystectomy in 694 consecutive patients was not found to be warranted for identification of bile duct anomalies and a safe surgical procedure. PIC would need the support of peroperative cholangiography in about 20 % of patients in case of unsatisfactory opacification of the bile ducts (10 %) or unclear findings (10 %) at the PIC.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Mellan 15 och 20 % av de patienter som kommer för behandling av gallstenssjukdomen (stenar i gallblåsan) har samtidigt stenar i de djupa gallvägarna (förbindelsegången mellan lever-gallblåsa och tolvfingertarmen). Hos yngre patienter är andelen endast 7-8 %, medan den i äldre patientgrupper kan vara 50 % eller mer. Traditionellt har stenarna i gallgången avlägsnats samtidigt med den stenförande gallblåsan genom ett 'öppet' kirurgiskt ingrepp. Emellertid har, efter introduktionen av flexibel fiberendoskopi, den s k endoskopiska behandlingen av stenar i de djupa gallvägarna, varit ett alternativ till traditionell kirurgisk behandling sedan begynnelsen av 1970-talet. Denna behandling görs utan narkos och innebär att stenarna i de djupa gallvägarna flyttas ner i tarmen via gallgångens mynning efter det att dennas slutmuskel skurits av med hjälp av en strömförande tråd, s k diatermiteknik.



I början reserverades den endoskopiska behandlingen för de patienter som tidigare opererats för gallsten och där stenar lämnats kvar (avsiktligt eller oavsiktligt) eller återbildats i de djupa gallvägarna. Man undvek således ett upprepat kirurgiskt ingrepp hos dessa patienter. Även vissa patienter som ej tidigare gallopererats och alltså förutom sten i de djupa gallvägarna även hade en stenförande gallblåsa behandlades endoskopiskt, främst ålderstigna och i övrigt sjukliga patienter med ökad risk för komplikationer. Emellertid utvidgades indikationerna för den endoskopiska behandlingen under årens lopp till att omfatta äldre och många gånger medelålders patienter utan övriga sjukdomar och alltså utan ökad komplikationsrisk vid kirurgisk behandling. Eftersom en del av dessa patienter så småningom utvecklar komplikationer till den kvarlämnade stenförande gallblåsan har ett alltför vidlyftigt bruk av det endoskopiska behandlingsalternativet blivit kontroversiellt och dess användning i yngre patientgrupper ifrågasatts, i synnerhet som komplikationerna (vanligen gallblåseinflammation) oftast kräver operation, vilken i de flesta fall måste utföras akut. Dessutom drabbas en mindre andel av patienterna av cancer i den kvarlämnade gallblåsan. Resultaten från hittills utförda studier visar stora variationer vad avser riskerna att drabbas av komplikationer och gallblåsecancer.



Uppföljningstiderna i dessa studier är oftast relativt korta och dessutom har man ej entydigt kunnat definiera faktorer som ökar risken att drabbas av sena komplikationer, vilket vore värdefullt enär patienter då skulle kunna väljas ut för kirurgisk istället för endoskopisk behandling. Till yttermera visso har hittills ingen jämförande studie med långtidsuppföljning mellan traditionell kirurgisk och endoskopisk behandling utförts. På liknande sätt vore det värdefullt att definiera patienter där endoskopisk behandling kan förväntas vara mindre framgångsrik för att istället behandla dessa patienter kirurgiskt.För övrigt är resultaten och effekterna på lång sikt även av den endoskopiska behandlingen av sten i de djupa gallvägarna hos tidigare gallstensopererade patienter (alltså den patientgrupp som först behandlades med den endoskopiska tekniken) i behov av ytterligare studium då få långtidsstudier hittills utförts och det har framförts farhågor om att allvarliga seneffekter även skulle kunna vara en följd av den endoskopiska behandlingen i denna patientkategori.



I samband med rutinmässig gallstensoperation har det sedan 1940-talet regelmässigt utförts en kartläggning av de djupa gallvägarna för att framför allt påvisa förekomst av stenar och avvikelser i det anatomiska utseendet. Denna har oftast gjorts under operationen genom kontrastingjutning i gallvägarna och dokumentation med hjälp av röntgenteknik. Att rutinmässigt använda denna teknik är emellertid kontroversiellt och det har framkommit fakta talande för att undersökningen endast behöver utföras på selekterade patienter och/eller dagen före den planerade gallstensoperationen med hjälp av en annan röntgenteknik. Emellertid finns det endast enstaka studier som dessutom omfattar relativt få patienter av denna alternativa teknik före operation och dess värde i detta sammanhang är därför ännu otillräckligt studerat.



Avhandlingen grundar sig på fem vetenskapliga uppsatser vilka samtliga handlar om behandling eller identifikation av stenar i de djupa gallvägarna.



Det första delarbetet omfattar 80 ej gallopererade patienter mellan 55 och 85 år med sten i de djupa gallvägarna. De utvaldes slumpvis att behandlas med traditionell kirurgisk eller endoskopisk behandling och följdes därefter under 5-9 års tid. Grupperna var lika avseende övriga sjukdomar (hjärt-, lungsjukdom etc). Båda behandlingarna visade sig likvärdiga avseende effektivitet, sammanlagda komplikationer (tidiga och sena) och vårdtid under uppföljningstiden. Emellertid avled fler av de endoskopiskt behandlade patienterna av hjärtsjukdom. Ett samband med återkommande, ej diagnosticerade gallstenskomplikationer kan föreligga och resultatet bör i första hand ej tillskrivas slumpen. Den konstaterade ökade dödligheten skulle kunna tala för att kirurgisk behandling är att föredraga i patientgrupper med motsvarande ålder och sjuklighet.



I andra och tredje delarbetena studerade vi långtidseffekterna av endoskopisk behandling av sten i de djupa gallvägarna hos 184 patienter utan och 135 patienter med tidigare gallstensoperation genom att efterundersöka de patienter som under föregående 12-årsperiod behandlats vid vår klinik. Uppföljningstiderna var i medeltal sex respektive sju år i de två grupperna. Typ och frekvens av komplikationer studerades och faktorer som innebar ökad risk för en patient att drabbas av sena komplikationer registrerades. I andra delarbetet framkom att var femte patient fick komplikationer som krävde operation samt att en patient av fyrtio utvecklade gallblåsecancer som ledde till döden. Operationerna kunde emellertid utföras på ett säkert sätt och den operativa dödligheten skulle sannolikt motsvara dödligheten i gallblåsecancer om samtliga patienter som rutin skulle opereras för gallblåsesten efter endoskopisk behandling av gallgångsstenarna. Detta motiverar således inte rutinmässigt bruk av efterföljande gallblåsestensoperation. Dessutom noterades att patienter med öppetstående jämfört med blockerad förbindelsegång mellan gallgång och gallblåsa löpte större risk att drabbas av operationskrävande inflammation i gallblåsan. Dessa patienter skulle alltså med fördel kunna erbjudas tidig operation efter endoskopisk behandling av stenarna i de djupa gallvägarna.



Det tredje delarbetet visade att endast 3.7 % av patienterna drabbades av sena komplikationer, vilket bekräftar tidigare erfarenhet att endoskopisk behandling bör vara första alternativ hos tidigare gallstensopererade patienter med kvarlämnade eller återkommande stenar i de djupa gallvägarna.



I fjärde delarbetet studerades hos 246 patienter utan och 147 patienter med tidigare gallstensoperation ett flertal faktorer som kunde tänkas bidraga till att den endoskopiska behandlingen blev omständlig eller misslyckades helt. Minskad framgång att slutgiltigt avlägsna alla stenar ur de djupa gallvägarna noterades endast hos ej tidigare gallopererade om stenarna var större än ca 10 mm eller om behandlingen komplicerades av att en sten kilades fast i gallgången. Ej gallopererade patienter har svårfragmenterade stenar och om dessa är större än 10-15 mm förefaller alltså kirurgisk behandling vara första alternativ.



I avhandlingens sista delarbete utfördes på 694 konsekutiva patienter rutinmässigt röntgenundersökning av de djupa gallvägarna dagen före planerad gallstensoperation. Vi avsåg att studera värdet av denna undersökningsteknik med hänsyn till biverkningar, förmåga att ge en entydig kartläggning av de djupa gallvägarna genom att påvisa anatomiska avvikelser och dess inverkan på risken att orsaka gallvägsskador under operationen, att identifiera stenar i gallvägarna och vi ville även undersöka i vilken mån kompletterande röntgen av gallvägarna under operationen skulle behöva göras. Biverkningarna visade sig vara milda och lågfrevkventa (0.9 %). Tio procent av undersökningarna var av otillfredsställande kvalitet och ytterligare 10 % gav en oklar bild av gallvägarna varför var femte patient måste erhålla kompletterande röntgen under operationen. Sju procent av patienterna befanns ha stenar i de djupa gallvägarna. Anatomiska avvikelser påvisades hos 0.9 % av patienterna, men inte hos någon patient kunde informationen från röntgenundersökningen av gallvägarna anses vara av avgörande betydelse för ett säkert utförande av gallstensoperationerna, av vilka en (0.1 %) orsakade en mindre accidentell skada på gallvägen. Rutinmässigt bruk förefaller således inte indicerat utan gallvägsröntgen kan utföras selektivt på patienter som enligt gängse kriterier har en ökad risk att härbärgera gallgångsstenar.

• author: Hammarström, Lars-Erik
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Professor Carr-Locke, David, Brigham & Women's Center,Boston, Mass., USA
• publishing date: 1996
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Surgery
• keywords: diagnostic yield, preoperative infusion cholangiography, long-term follow-up, endoscopic sphincterotomy, open choledocholithotomy, remote cholecystectomy, Common bile duct stone, gallbladder in situ, Surgery, orthopaedics, traumatology, Kirurgi, ortopedi, traumatologi
• pages: 102 pages
• defense location: Lecture room F3, Main Hospital Building, Lund, Sweden
• defense date: 1996-06-01 10:15:00
• external identifiers: other:ISRN: LUMEDW/MESL--1095--SE
• language: English
• LU publication?: no
• id: 140e00e9-f1ab-42c2-af2b-1d301f7b4295 (old id 28482)
• date added to LUP: 2016-04-01 16:36:35
• date last changed: 2018-11-21 20:42:45