Assessment of lumbar radicular pain. Validity and predictive value of clinical tests

Abstract

Radicular pain is in the majority of cases caused by a disc herniation with a coexisting inflammation. It is characterized by positive neural tension tests, such as the Slump test, and by decreased range of motion (ROM) in the straight leg raising test (SLR) and lumbar flexion (Fingertip-to-floor test[FTF]). This may suggest that improvement in ROM correlates to reduction of self-reported disability in patients with radicular pain as determined by the Slump test. It may also suggest that a locally administered anti-inflammatory treatment, such as transforaminal epidural steroid injection (TESI), provides greater leg pain reduction in subjects with positive Slump test compared to those with a negative test.

The aims of this thesis were, in a sample with acute/sub-acute low back pain (Cohort A), to distinguish a subgroup with radicular pain as determined by a positive Slump test and to evaluate the validity and predictive value of FTF and SLR for subjects with and without radicular pain, and in a sample with chronic low back related leg pain (Cohort B) to evaluate the predictive value of the Slump test in determining the response to TESI. In addition, other methods to determine radicular pain, i.e. neurologic examination and magnetic resonance imaging (MRI), were used as comparison.

Reference standards and primary outcomes were reduction of self-reported disability and leg pain after 3-4 weeks and one year. Validity and predictive value were evaluated using correlation (r) and regression analysis, respectively.

For the group with positive Slump test in Cohort A, good validity of FTF was found as 4-week improvement in FTF correlated well to 4-week reduction of disability (r=0.66). A fair respective correlation was found between disability and SLR (r=0.28). The 4-week improvement in FTF predicted one-year reduction of disability.

In Cohort B and at a time point when the greatest effect was expected (at 3-week follow-up), the greatest reduction of leg pain after TESI was found for subjects with positive Slump test. The negative Slump test group had no or minor 3-week effect of TESI. However, the Slump test failed to predict the one-year response to TESI, in contrast to MRI-verified nerve root compression. Neurologic examination results failed to predict 3-week and one-year response to TESI.

In conclusion, for the group with acute/sub-acute radicular pain as determined by the Slump test, in contrast to SLR, we found good validity and predictive value for FTF. The Slump test was the best predictor of 3-week response to TESI and is, thus, suggested as a valid method to determine radicular pain in subjects with chronic low back related leg pain

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Kroniska ländryggsbesvär är en ekonomisk belastning för sjukvården och samhället i stort, och ger framför allt ett personligt lidande för den drabbade. Nästan alla (75-80 %) kommer att ha åtminstone en episod med ryggbesvär någon gång under sin livstid. Hälften av dessa kommer att ha utstrålande bensmärtor och ofta är besvären ett symtom på ischias (nervrotspåverkan). Majoriteten återhämtar sig inom 6 veckor, men 10 % får kroniska eller återkommande besvär. Nervrotspåverkan anses vara en riskfaktor för utebliven förbättring hos gruppen med ländryggssmärtor. För de med nervrotspåverkan kan farmakologisk behandling ge smärtlindring men i övrigt finns inga säkra bevis för att icke-kirurgisk behandling såsom fysioterapi och kiropraktik har effekt. Däremot har man visat att nervrotsblockad och ryggkirurgi har dokumenterad effekt och att ju tidigare adekvat behandling sätts in desto bättre är prognosen. Det är därför viktigt att man så tidigt som möjligt kan urskilja vilka patienter som är i riskzonen för att få långvariga besvär, och att urskilja vilka av dessa som har god effekt av nervrotsblockad och vilka som är kirurgikrävande.

Syftet med denna avhandling är att utvärdera tillförlitligheten (validiteten) hos två kliniska test, Slump-testet och fingertip-to-floor test (FTF), där det första anses bedöma förekomsten av nervrotspåverkan och det andra anses bedöma graden av nervrotsirritation genom framåtböjning. Validiteten bedömdes genom att jämföra resultaten av de kliniska testen med resultaten av patientskattade frågeformulär samt att utvärdera om något av dessa test kan förutse resultaten av behandling. Först undersöktes en grupp av patienter med akuta ryggsmärtor som behandlades med fysioterapi och sedan bedömdes resultaten efter nervrotsblockad hos en patientgrupp med ryggsmärtor och långvariga radierande bensmärtor. Resultaten av de två testen jämfördes med två andra ofta använda test, Lasegue’s test och Straight leg raising test (SLR).

Slump-testet var känsligare än det mer använda Lasegue's test och FTF var mer tillförlitligt och användbart än SLR. De patienter med akuta smärtor som hade en nervrotspåverkan enligt Slump-testet och förbättrades mer än 4,5 cm i FTF efter en månad hade en gynnsam prognos över ett år. Vidare såg vi att Slump-testet kunde förutse en korttidseffekt (3 veckor) av nervrotblockaden och att de patienter som inte hade nervrotspåverkan enligt Slump-testet hade liten eller ingen effekt av blockaden. Resultaten från långtidsuppföljningen efter nervrotsblockaden visade att inget av de kliniska testen kunde förutse ett-års-resultaten. Det kunde däremot resultaten av magnetkameraundersökning (MR); patienter med ett MR-verifierat diskbråck med nervrotsinklämning i laterala recessen hade signifikant större förbättring än de med rotkanalstenos.

Konklusionen av denna avhandling är att Slump-testet och FTF tillsammans anses vara användbara test och att de ger vägledning gällande prognosen på lång sikt hos patienter med akuta ländryggsmärtor och nervrotspåverkan. I en patientgrupp med ryggsmärta och långvariga radierande bensmärtor hade de med positivt Slump-test den bästa smärtlindringen tre veckor efter nervrotsblockad medan de med negativt Slump-test hade liten eller ingen effekt av behandlingen. Våra resultat visar att Slump-testet och FTF är viktiga kliniska test som kompletterar magnetkameraundersökning och patientskattade frågeformulär.

• author: Ekedahl, Harald
• supervisor: Richard Frobell; Bo Jönsson; Mårten Annertz
• opponent: Associate Professor Kent, Peter, Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark, Denmark
• organization: Orthopaedics (Lund)
• publishing date: 2015
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Orthopedics
• keywords: Low back pain, validity, predictive value of test, radicular pain, transforaminal injection
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2015:49
• pages: 148 pages
• defense location: GK-salen, BMC, Sölvegatan 19, Lund.
• defense date: 2015-05-15 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-7619-128-6
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 9842f0ed-6aed-43b3-b9d7-bec71aa7a23f (old id 5277421)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:54:49
• date last changed: 2019-05-22 01:27:43