Epidemiology of stroke in an urban population - aspects of time, place and person

Abstract

The present thesis explored the epidemiology of stroke in Malmö, Sweden, an urban population of approximately 250000 inhabitants. Incidence of stroke in Malmö has been monitored since 1989. The National census investigation in 1990 was used to get information about the background population in the city.



Previous studies of the seasonal and weekday variations in incidence of stroke have shown inconsistent results. In this study, the temporal variation in stroke incidence was explored among 7129 patients with a first stroke between 1989 and 1999. No relationship could be found between season or weekday and incidence of stroke. However, the case-fatality rate (within 28 days) was significantly higher among patients with stroke in winter.



Several studies have shown that divorced or widowed men and women have higher mortality rates than those who are married. Whether incidence of stroke similarly differ between these groups is less clear. In a study of stroke incidence in Malmö between 1990 and 2000, we found that incidence of stroke was increased in divorced men and women and in widows/widowers. Never married men had not any increased risk. Among men and women who initially were married, divorce or death of spouse was followed by an increased incidence of stroke.



Previous studies have shown that incidence of stroke varies between countries and ethnic groups. We explored whether incidence of stroke was related to country of birth. Inhabitants from former Yugoslavia and Hungary had an increased risk of ischemic stroke. People from former Soviet Union and China or Vietnam had an increased risk of intracerebral haemorrhage, and people born in Finland had an increased risk of subarachnoid haemorrhage. People born in Rumania had lower risk than those born in Sweden.



Previous studies from the city have shown that incidence of stroke show substantial differences between the residential areas in the city. Areas with high incidence are characterised by less favourable socioeconomic circumstances. We explored whether the survival among the stroke cases similarly was related to the residential area. The 28-day mortality, 1-year mortality and long-term mortality (until 2001) was higher in patients from areas with low socioeconomic level. These relationships reached significance mainly for the longer follow-up periods and for patients below 75 years of age.



It is concluded that incidence of stroke is related to marital status and country of birth. The residential area and season of the stroke event are associated with the prognosis after the stroke.



Key words: Stroke, case fatality, temporal trends, marital status, life events, stroke outcome, survival, ethnic groups, incidence, epidemiology, geography, Sweden.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Epidemiologi är den vetenskap som studerar sjukdomars förekomst och spridning och hur detta varierar över tiden, mellan geografiska områden och mellan grupper av individer definierade i olika termer. I Malmö finns det mycket goda möjligheter att göra epidemiologiska studier av slaganfall (stroke). Dels finns ett register som följt strokeinsjuknandet sedan 1989. Dels har Sverige en tillförlitlig och utförlig befolkningsstatistik som ger oss goda möjligheter att beskriva risken att insjukna i olika befolkningsgrupper. Syftet med denna avhandling har varit att utforska slaganfallssjukdomen i relation till när man insjuknar (årstids- och veckodagsvariation), var man bor och vem man är i termer av civilstånd och födelseland.



För många sjukdomar kan insjuknandet vara högre eller lägre beroende på årstid och veckodag. Tidigare studier av insjuknande i slaganfall har visat motstridiga resultat. Några studier har rapporterat att risken för stroke är högre på vintern, medan andra har funnit att risken är högst på hösten eller våren.



Vid en genomgång av alla nya fall i Malmö mellan 1989-1999 (7129 fall), kunde vi inte se några säkra skillnader i risken att insjukna under olika årstider. Inte heller skilde sig strokeinsjuknandet mellan olika veckodagar. Däremot såg vi att dödligheten efter insjuknandet var högre bland patienter som insjuknat under vintern. Anledningen till att dödligheten är större under vintern är oklar. Bland de möjliga orsakerna kan nämnas att andra sjukdomar oftare skulle kunna komplicera förloppet under vintern, eller att slaganfallen skulle kunna vara svårare under vintern (Paper I).



Många studier har visat att ensamstående (ogifta, frånskilda eller änkor/änklingar) har högre dödlighet än de som är gifta. Den ökade dödligheten tycks innefatta många olika dödsorsaker. Huruvida risken att insjukna i stroke är olika i dessa grupper är endast lite studerat och ingen har tidigare studerat om risken för stroke är ökad de första åren efter skilsmässa eller makes död. Genom att inhämta uppgifter från Folk och Bostadsräkningen 1990 kunde vi studera risken att drabbas av stroke i relation till civilstånd. Vi kunde också studera om skilsmässa eller makes död efterföljdes av en ökad risk för stroke.



Vi fann att frånskilda män och kvinnor hade en ökad risk, liksom änkor/änklingar. Män som aldrig gift sig hade ingen ökad risk. Vi såg också att skilsmässa eller makes död ledde till en ökad risk under de närmast följande åren. (Paper II). Det finns flera möjliga orsakerna till att frånskilda och änklingar har högre risk. Bland annat kan man tänka sig att skilsmässa eller makes död är en stark stressfaktor som kan öka risken för stroke. En annan möjlighet är att livsstilen hos ensamstående ser annorlunda ut, med mer rökning, mindre fysisk aktivitet etc. Fler studier behövs för att utforska orsakerna till det ökade strokeinsjuknandet.



I Malmös befolkning finns stora invandrargrupper. Tack vare den goda befolkningsstatistik som finns i Sverige kan befolkningen beskrivas utifrån födelseland, något som utnyttjades i nästa arbete. Malmös befolkning indelades i invånare födda i Sverige, Danmark, Norge, Finland, Tyskland, fd Jugoslavien, fd Sovjetunionen, Chile, Polen, fd Tjeckoslovakien, Rumänien, Ungern och Kina/Vietnam dvs. de stora invandrargrupperna i Malmö, 1990. Risken att insjukna studerades från 1990 till 2001. Individer födda i Ungern och fd Jugoslavien hade ökad risk för ischemiska stroke (blodpropp i hjärnans kärl), personer från fd Sovjet och Kina/Vietnam hade ökad risk för intracerebral blödning (hjärnblödning), medan finska invandrare hade ökad risk för subaraknoidal blödning (hjärnhinneblöd-



ning). Invånare från Rumänien hade en lägre risk för stroke än infödda svenskar. Resultaten visar att det finns betydande skillnader mellan olika invandrargrupper. Skillnaderna kan återspegla riskfaktorer och beteenden som förvärvats i hemlandet, men de kan också återspegla det faktum att invandrare utgör selekterade grupper som av olika skäl tagit ett beslut att flytta till ett annat land. Det är tänkbart att dessa grupper i vissa fall är sjukare eller friskare än befolkningen i hemlandet och i det nya landet (Paper III).



Tidigare studier i Malmö har visat att risken att insjukna i stroke eller hjärtinfarkt skiljer sig betydligt mellan olika bostadsområden i Malmö. Risken att insjukna är högst i områden med lägre socioekonomisk nivå, dvs i områden med låg sysselsättningsgrad, högt socialbidragsberoende, hög omflyttning och hög andel invandrare. Huruvida den högre risken att insjukna i stroke också motsvaras av en sämre prognos bland de drabbade har inte studerats tidigare. I det fjärde delarbetet studerades dödligheten bland slaganfallspatienter från olika bostadsområden.



I studien, som innefattade 7680 patienter med stroke under perioden 1989-2000, fann vi att dödligheten var störst bland patienter som kom från sämre bemedlade områden. Skillnaderna kunde ses för dödligheten under de första 28 dagarna efter insjuknandet, under första året efter insjuknandet och för dödligheten fram till 31 december, 2001. Det var framför allt på längre sikt (1 år eller mer) och bland patienter under 75 år som skillnaderna var statistiskt säkerställda.



Att prognosen är sämre bland patienter från sämre bemedlade områden skulle kunna bero på att dessa individer får svårare slaganfall, men det finns flera alternativa förklaringar. En möjlighet är att dessa patienter röker i större utsträckning och de har svarare att ta sig till information om hälsofrämjande livsstil eller att följa den blodtrycksbehandlingen som de ordinerats av sina läkare.



Sammanfattningsvis har avhandlingen visat att det finns betydande skillnader i risken att insjukna i stroke mellan individer från olika länder. Likaså skiljer sig risken mellan gifta, ogifta, frånskilda och änkor/änklingar. Prognosen efter ett slaganfallsinsjuknande är sämre bland patienter från mindre bemedlade områden och bland dem som drabbats under vintermånaderna. Däremot har vi inte funnit stöd för hypotesen att risken att insjukna skulle skilja sig mellan olika årstider eller veckodagar.

• author: Khan, Farhad
• supervisor: Gunnar Engström
• opponent: Associate Professor Stegmayr, Birgitta, Umeå University, Sweden
• organization: Department of Clinical Sciences, Malmö
• publishing date: 2004
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Public Health, Global Health, Social Medicine and Epidemiology
• keywords: case fatality, Public health, epidemiologi, epidemiology, Stroke, temporal trends, marital status, ethnic groups, survival, stroke outcome, life events, incidence, geography, Sweden, Folkhälsa
• pages: 127 pages
• defense location: Jubileumsaulan, Medicinskt forskningscentrum, Universitetssjukhuset MAS, Malmö
• defense date: 2004-06-08 13:00:00
• ISBN: 91-85439-25-8
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: FA Khan, G Engström, I Jerntorp, H Pessah-Rasmussen and L Janzon. 2005. Seasonal patterns of incidence and case fatality of Stroke in Malmö, Sweden: The STROMA study. Neuroepidemiology, vol 24 pp 26-31.; G Engström, FA Khan, E Zia, I Jerntorp, H Pessah-Rasmussen, B Norrving and L Janzon. 2004. Marital dissolution is followed by an increased incidence of stroke. Cerebrovasc Dis, vol 18 pp 318-324.; FA Khan, E Zia, L Janzon and G Engström. 2004. Incidence of stroke and stroke subtypes in Malmö, Sweden, 1990-2000. Marked differences between groups defined by country of birth. Stroke, vol 35 pp 2054-8.; FA Khan, H Pessah-Rasmussen, L Janzon and G Engström. . Neighbourhood and survival after stroke- an 11-year follow up study of stroke patients in Malmö, Sweden. (manuscript)
• id: 60346c8d-7fd6-4939-aed6-d9a74fd37341 (old id 545051)
• date added to LUP: 2016-04-01 15:53:50
• date last changed: 2018-11-21 20:37:12