Invasive treatment of renal artery stenosis - effects on blood pressure, medication, renal function and inflammatory biomarkers

Abstract

Renal artery stenosis (RAS) causes hypertension, decreased glomerular filteration rate (GFR), and renal ischemia. RAS is progressive and causes 5-16% of all cases of renal failure. Prevalence of RAS in patients with hypertension is 1-5%. Today percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) with or without stenting is a widely accepted treatment of RAS. Treatment of renal artery occlusion (RAO) by PTRA and inflammatory biomarkers in RAS has not previously been well studied. The aims of this thesis were to evaluate the outcome of PTRA and open surgical revascularisation for RAS, to evaluate PTRA with or without stenting in RAO and PTRA in RAS caused by fibromuscular dysplasia (FMD), to evaluate whether mean pressure gradient (MPG) over RAS before and after PTRA predicts the outcome, and to evaluate whether inflammatory biomarkers and endothelin (ET) are increased in patients with RAS, and how treatment with PTRA affects these variables during the first month after intervention. Results: Blood pressure (BP) decreased by revascularisation in RAS, with better long-time survival after PTRA compared to surgery, but with shorter time to re-do (7 months vs. 15 months). In RAO, absence of nephrosclerosis, and a shorter duration of hypertension predicted favourable clinical outcome. After PTRA in patients with FMD, cure was obtained in 24% of the patients. FMD involving branch arteries and longer hypertension duration before PTRA predicted less favourable effect on systolic BP (SBP). MPG correlated with SBP before PTRA and during follow-up. Residual MPG after PTRA predicted endovascular re-do (52% versus 14%). Levels of inflammatory biomarkers and ET-1 were higher in RAS patients than in healthy control subjects. One month after PTRA, SBP, interlukin-6 (IL-6) and ET-1 were lower than before intervention, whereas CD40 ligand had increased compared to baseline. Conclusion: PTRA was as effective as open revascularisation, with lower complication rate and lower early and long-time mortality, but with shorter time to first re-do. RAO can be treated with endovascular techniques. Revascularisation has beneficial long-term effects in FMD. PTRA has positive effects on BP and antihypertensive medication in RAS with MPG ?10 mmHg. Residual MPG post PTRA predicts restenosis but not the outcome of the intervention. In patients with RAS, PTRA triggers rapid transient increases in hs-CRP and IL-6. However, one month after PTRA, both IL-6 and ET-1 had decreased compared to before intervention indicating beneficial effects of PTRA on inflammation and the ET system.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Populärvetenskaplig sammanfattning på svenska (Comprehensive summary in Swedish)



Uppföljning av blodtryck (BT), medicinering och njurfunktion efter endovaskulär behandling av njurartärsteno's



Bakgrund



Förträngning av njuren's tillförande blodkärl, njurartärsteno's (RAS), är den vanligaste sekundära formen av högt BT (hypertension) och svarar för ca 1-5% av hypertensionsfallen. Höggradig förträngning av njurartären kan via nedsatt genomblödning av njurarna även leda till nedsatt njurfunktion. Ballongvidgning av njurkärlen (PTRA), eventuellt följt av inläggning av ett metallnät, 's.k. stent, är etablerad behandling av RAS. Behandlingsmetoden's överlägsenhet jämfört med behandling med BT-sänkande läkemedel har dock ifrågasatt's, liksom des's långtidseffekt. Medicinsk behandling har förslagit's för patienter med njurartärsteno's med välreglerat BT och normal njurfunktion, medan patienter med svårkontrollerat BT eller tilltagande njurfunktionsnedsättning rekommenderat's PTRA. I de fall där den drabbade njuren mäter < 8 cm, eller när njurartären är helt avstängd (njurartärocklusion, RAO) har inga möjligheter till lyckad behandling med PTRA ansett's föreligga. Trot's aktiv behandling är prognosen ho's patienter med RAS dålig. Risken för död i hjärtkärlsjukdom är nästan sex gånger större än om man jämför med en åldersmatchad svensk normalbefolkning.



Målsättning



Att klarlägga långtidseffekterna på BT, medicinering och njurfunktion efter PTRA eller kärlkirurgiskt ingrepp på grund av RAS i relation till förträngningsgrad och tryckskillnad över förträngningen. Speciellt studerade's patienter med RAO respektive en speciell form av RAS som mest drabbar unga kvinnor (FMD). Dessutom studerade's effekten av PTRA på inflammatorisk aktivitet.



Material och metoder



Patienter behandlade vid UMAS sedan 1986 p g a RAS eller RAO. De flesta av dessa har genomgått PTRA med eller utan stentinläggning, medan ett mindre antal patienter genomgått öppna kärlkirurgiska ingrepp. Uppföljning av redan behandlade patienter's data från journaler, operation's- och mortalitetsregister. Uppföljningstudie av inflammatoriska mediatorer före och efter PTRA av RAS ho's nydiagnostiserade patienter.



Resultat



PTRA jämfört med kirurgisk behandling 1987-1996, 381 patienter (delarbete I)



Behandlingsmetoderna var likvärdiga avseende effekter på BT, njurfunktion och medicinering. Trettiodagarsdödligheten var 2 procent efter PTRA och 9 procent efter öppen kirurgi. Även långtidsöverlevnaden var bättre efter PTRA.



PTRA av RAO 1996-2002, 34 patienter (delarbete II)



Systoliskt och diastoliskt BT (SBT och DBT) hade redan vid utskrivning fallit och kvarstod lägre både efter ett år och vid sista uppföljningen. Inga förändringar såg's avseende njurfunktion eller antalet BT-sänkande mediciner.



FMD 1987-2004, 69 patienter (delarbete III)



Både SBT och DBT hade fallit vid utskrivning och kvarstod lägre efter en månad, ett år och vid sista uppföljning efter sju år. Njurfunktionen var förbättrad både efter ett år och vid sista uppföljningen. Antalet BT-sänkande mediciner sjönk. SBT sjönk mer ho's patienter med FMD bara i ett stort kärl jämfört med ho's dem med FMD i flera små kärl.



Tryckskillnad 1987-2004, 287 patienter (delarbete IV)



SBP, DBP och antalet BT-sänkande läkemedel minskade ho's alla patienter med tryckskillnad ? 10 mmHg över njurartärsförträngningen. Kvarvarande tryckskillnad efter PTRA ökade behovet av förnyad PTRA av de förträngda kärlen.



Inflammation 2003-2006, 100 patienter (delarbete V)



Inflammationsmarkörer mätte's ho's 61 patienter som genomgick PTRA och 39 som bara genomgick kärlröntgen. Nivåerna av inflammationsmarkörer (IL-6, TNFa, neopterin, h's-CRP) och ET-1 var högre ho's patienterna än ho's friska kontrollpersoner. Efter kärlröntgen ökade nivåerna av vita blodkroppar, IL-6 och h's-CRP i båda grupper. En månad senare var IL-6 och ET-1 lägre än före PTRA, och ET-1 värdet var inte längre högre än ho's friska kontrollpersoner.



Sammanfattning



Dödligheten är lägre efter PTRA än efter kirurgisk behandling av RAS. RAO kan behandla's med PTRA med god effekt på BT. Både PTRA och kirurgisk behandling av FMD har god långtidseffekt på BT. PTRA har positiva effekter på BP och behovet av BT-sänkande läkemedel ho's patienter med RAS med tryckskillnad ?10 mmHg över njurartärförträngningen.



Patienter med misstänkt RAS har ökad inflammatorisk aktivitet och ökad nivå av kärlsammandragande markörer jämfört med friska. PTRA leder till snabbt övergående ökning men långsiktigt sjunkande nivåer av dessa markörer.

• author: Al Hadad, Alaa
• supervisor: Anders Gottsäter
• opponent: Professor Nyman, Rickard, Uppsala universitet
• organization: Department of Clinical Sciences, Lund
• publishing date: 2007
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Clinical Medicine
• keywords: Kardiovaskulära systemet, Cardiovascular system, Medicin (människa och djur), Medicine (human and vertebrates), inflammatory biomarkers, renal artery stenosis, Renovascular hypertension, percutaneous transluminal renal angioplasty, mean pressure gradient
• defense location: Jubileumsaulan, MFC, ingång 59, Universitetssjukhuset MAS
• defense date: 2007-04-13 09:00:00
• ISBN: 978-91-85559-19-0
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: A Alhadad, M Ahle, K Ivancev, A Gottsäter and B Lindblad. 2004. Percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) and surgical revascularisation in renovascular disease—a retrospective comparison of results, complications, and mortality. Eur J Vasc Endovasc Surg, vol 27 pp 151-156.; A Alhadad, I Mattiasson, K Ivancev, A Gottsäter and B Lindblad. 2004. Sustained beneficial effects on blood pressure during long time retrospective follow-up after endovascular treatment of renal artery occlusion. J Human Hypertens, vol 18 pp 739-744.; A Alhadad, I Mattiasson, K Ivancev, A Gottsäter and B Lindblad. 2005. Revascularisation of renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: effects on blood pressure during 7-year follow-up are influenced by duration of hypertension and branch artery stenosis. J Human Hypertens, vol 19 pp 761-767.; A Alhadad, I Mattiasson, K Ivancev, M Lindh, A Gottsäter and B Lindblad. 2006. Does the pressure gradient in renal artery stenosis before and after percutaneous transluminal renal angioplasty predict initial and long-term outcome? J Renovasc Dis, vol 4 pp 7-13.; A Alhadad, G Guron, E Fortuna-Nowakowska, A Saeed, I Mattiasson, G Jensen, B Lindblad, A Gottsäter and H Herlitz. . Renal angioplasty causes a rapid transient increase in inflammatory biomarkers, but reduced levels of interleukin-6 and endothelin-1 one month after intervention. (submitted)
• id: bb3c2efe-b5e4-41d1-bebc-8b820af8de09 (old id 548284)
• date added to LUP: 2016-04-01 17:03:42
• date last changed: 2019-11-19 13:49:08