IMPROVED SAFETY AND QUALITY OF CARE FOR PATIENTS WITH A HIP FRACTURE Intervention Audited by the National Quality Register RIKSHÖFT

Abstract

Aim: Hip fractures are common and costly. The overall aim of this thesis was to explore how different clinical pathways influence safety and quality of care among patients with a hip fracture and to test the usefulness of the national quality register RIKSHÖFT as a working tool. The aim in paper I was to improve the outcome of patients with a hip fracture through optimized preoperative pain relief, to diminish the time from admission to operation and to reduce the occurrence of pressure ulcers. Furthermore, in paper II-V a new evidence based clinical pathway was introduced and evaluated to improve the quality of care and patient safety in patients with a hip fracture. In paper II prevention and development of hospital acquired pressure ulcers is described. In paper III investigates the effects of the improved care intervention in relation to nutritional status and pressure ulcers development. Paper IV the delays to operation as well as the length of stay in the acute hospital and the total institutional days up to one year after the hip fracture, the reoperations of the patients and their mortality are analysed. Differences in complications and length of stay between patients with a hip fracture treated at the Orthopaedic department compared to patients with a hip fracture admitted to other departments within the hospital due to limited availability of beds were investigated in paper V.



Design: In paper I a retrospective study of all medical records from the last four months of 1998 was compared with prospective registration during the same period in 1999 and 2000 after the introduction of the internal audit programme focusing on pain relief within one hour, time to operation and risk assessment for developing pressure ulcers. A quasi experimental design was used in paper II-V. These patients were consecutively included from April 1st 2003 to March 31st 2004.



Results: In paper I the number of patients who had to wait for pain relief more than one hour was decreased as well as the number of patients who had to wait for more than 24 hours to surgery. Pressure ulcers were decreased from 19% in 1998 to 4.4% in 2000. In paper II the focus on prevention of hospital acquired pressure ulcers gave a reduction from 19% to 9% (p = 0.007). Co-morbidity was higher in the intervention group as well as more patients had signs of under nutrition at admission to hospital compared to patients in the control group as shown in paper III. Early surgery (within 24 hours) was significantly associated with reduced length of stay (p<0.001). There was a significant difference in 4 months mortality between patients operated with no delay compared to the group with administrative delay, (p<0.001) (Paper IV). Before discharge from hospital significantly more patients (p<0.02) treated at other departments were affected by any complication compared to patients treated at the Orthopaedic department. Also length of stay at the acute hospital was prolonged (p<0.001) (Paper V).



Conclusion: Patients with a hip fracture ought to be treated at an Orthopaedic department, or at departments with combined orthopaedic, geriatric and rehabilitation knowledge. The patients should follow an evidence based clinical pathway like the one described in this thesis. Despite that many of the patients with a hip fracture have signs of under-nutrition it is possible to reduce development of hospital acquired pressure ulcers in patients with a hip fracture. Early surgery, within 24 hours, was significantly associated with reduced length of stay. Healthy patients with administrative delay for surgery have higher mortality at 4 months follow-up compared to healthy patients operated without delay. RIKSHÖFT was found very sufficient as working tool for this quality project of health care.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Förbättrad patientsäkerhet och omvårdnad av patienter med höftraktur Intervention granskad i det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT



Varje år drabbas ca 18 000 personer i Sverige av höftfraktur efter fall. Höftfraktur är ett samlingsnamn för två frakturtyper i den övre delen av lårbenet. Den ena frakturtypen är lokaliserad till lårbenshalsen (cervikal fraktur) och den andra genom muskelfästena i den övre delen av lårbenet (trokantär fraktur). Behandling och läkningsprognos skiljer sig åt. Höftfraktur ökar med stigande ålder. Sju av tio patienter är kvinnor, medelåldern är 83 år. Den höga andelen kvinnor förklaras både av en högre medellivslängd hos kvinnor och av kvinnors ökade tendens till benskörhet. På grund av andra samtidiga sjukdomar kan höftfrakturen hos dessa äldre patienter initiera ett stort vårdbehov. God omvårdnad och förkortad tid från ankomst till operation är betydelsefulla faktorer för att motverka komplikationer som exempelvis trycksår och befrämja rehabiliteringen. Det är därför angeläget med studier som undersöker hur olika vårdkedjor påverkar kvaliteten på vården och patientsäkerheten. Det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT som registrerar bl.a. gångförmåga, gång-hjälpmedel, smärta och trycksår vid ankomst och vid uppföljning efter 4 månader är ett arbetsredskap för att följa resultatet av vården.



Avhandlingens delarbeten baseras på två studier av patienter med höftfraktur som vårdats på Universitetssjukhuset i Lund. Den första studien (delarbete 1) baseras på uppgifter ur RIKSHÖFT och granskning av journaler på patienter med höftfraktur som vårdades under tidsperioden 1 september till 31 december under åren 1998, 1999 och 2000. Granskning gjordes av 158 journaler från 1998, 157 journaler från 1999 samt 161 journaler från 2000. Uppgifter som kontrollerades var tidpunkt när patienterna fick sin första smärtlindring, hur många timmar det tog innan patienterna opererades samt hur många patienter som drabbades av trycksår. I den andra studien (delarbete II-V) ingick patienter med höftfraktur från tidsperioden 1 april 2003 till 31 mars 2004. Denna studie var uppdelad i två tidsperioder med de första sex månaderna som en kontrollperiod och de sista sex månaderna som behandlingsperiod. Totalt var det 478 patienter som ingick, men i delarbete II-V redovisas endast de 210 första patienterna och de 210 sista patienterna. Denna metod att redovisa valdes för att resultatet inte skulle påverkas felaktigt under tiden för införandet av förbättringsåtgärderna. De nya rutinerna som infördes var att patienterna redan i ambulansen fick vätskedropp och syrgas. På akutmottagningen infördes förbättrade riktlinjer för smärtlindring. Patienterna återvände inte till akutmottagningen efter röntgen utan transporterades direkt till avdelning. På avdelningen infördes ny typ av riskbedömning för trycksår, kontroll av syremättnad i blodet samt att patienterna fick två näringsdrycker per dag. Dessutom gjordes försök att korta väntetiden till operation för patienterna.



Delarbete I



Syftet med denna del var att förbättra smärtlindringen på akutmottagningen, att minska väntetiden till operation samt att minska uppkomsten av trycksår. Detta arbete gjordes i ett projekt, Q-reg 99 i samarbete med Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Journaler granskades under våren 1999, och under sommaren genomfördes förbättringsåtgärder Akutmottagningen ändrade rutiner för smärtlindring samt byggde ett väntrum där patienterna låg i sängar. Nya madrasser köptes in till avdelningarna och till operationsavdelningen. All personal på vårdavdelningarna fick undervisning i hur trycksår förebyggs. Hela vårdkedjan kartlades. Resultaten förbättrades med att fler patienter erhöll smärtlindring inom en timme från ankomst till akutmottagning, fler patienter opererades inom 24 timmar, uppkomsten av trycksår minskade. Tyvärr blev inte resultaten bestående utan nya tankar på förbättringar tog form och ledde till den andra studien där delarbete II-V ingår.



Delarbete II



Syftet med denna studie var att förbättra omvårdnaden och patientsäkerheten för patienter med höftfraktur. En ny vårdkedja infördes, den förbättrade vården med inriktning på att minska uppkomsten av trycksår lyckades väl. Trots att patienterna i behandlingsgruppen var sjukare och fick vänta fler timmar på operation skedde en halvering av uppkomsten av trycksår. Förekomsten av trycksår ökade med ålder och beroende på hur sjuk personen var. I detta delarbete testades dessutom två olika riskbedömningsinstrument för uppkomst av trycksår.



Delarbete III



Syftet med detta delarbete var att undersöka effekterna av den nya vårdkedjan i relation till patienternas näringstillstånd och uppkomsten av trycksår. Patienter som var dementa eller förvirrade vid ankomsten till sjukhuset utvecklade fler trycksår. De hade också oftare tecken på undernäring. Fler patienter i behandlingsgruppen var undernärda. Trots det minskade uppkomsten av trycksår vilket tyder på att behandlingen gav önskat resultat.



Delarbete IV



Syftet med denna studie var att analysera väntetiden till operation, vårdtiden på sjukhuset och totala rehabiliteringstiden, samt hur många av patienterna som behövde opereras om och hur många som avled. Kort väntetid till operation resulterade i kortare vårdtid både på sjukhuset. Totalt 9% av patienterna behövde opereras igen. Patienter som opererats med LIH-pinnar behövde fler omoperationer. Bland medicinskt friska patienter som fick vänta mer än 24 timmar på operation på grund av administrativa orsaker (som att inget operationsrum var tillgängligt) var dödligheten efter 4 månader högre än bland dem som opererades inom 24 timmar.



Delarbet V



Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns någon skillnad i antal komplikationer och vårdtid mellan patienter som vårdades på ortopedkliniken under hela vårdtiden och de patienter som vårdades på andra kliniker på grund av platsbrist på ortopedkliniken. Resultatet visade att patienter som vårdats på ortopedkliniken hade betydligt mindre antal komplikationer och kortare vårdtid. Vårdtiden på sjukhuset var 4 dagar kortare och de var dessutom tillbaks i sitt ursprungsboende 14 dagar tidigare än de patienter som vårdats på andra kliniker. Detta innebär att patienter med höftfraktur bör vårdas på ortopedavdelning eller på en avdelning med såväl ortopedisk som geriatrisk kompetens.



Sammanfattningsvis visar resultaten från denna avhandling att patienter med höftfraktur kräver ett avancerat omhändertagande. Patienterna är gamla, många av dem har andra sjukdomar och är därför benägna att drabbas av komplikationer efter en höftfrakturoperation. Ur ett kliniskt perspektiv är det därför betydelsefullt att patienterna behandlas på avdelningar där personalen har såväl ortopedisk som geriatrisk kompetens. Studien visar vikten av teamsamarbete där personalen systematiskt förebygger, upptäcker och behandlar trycksår och andra komplikationer, samt tidigt startar rehabiliteringen efter operationen. Den införda vårdkedjan förbättrar patientsäkerheten och kvaliteten på vården vilket fram för allt minskar lidande för patienten men också kostnader för samhället med minskade vårdtider. Slutligen kan det konstateras att det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT var ett välfungerande arbetsredskap.



Förbättrad patientsäkerhet och omvårdnad av patienter med höftraktur Intervention granskad i det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT



Varje år drabbas ca 18 000 personer i Sverige av höftfraktur efter fall. Höftfraktur är ett samlingsnamn för två frakturtyper i den övre delen av lårbenet. Den ena frakturtypen är lokaliserad till lårbenshalsen (cervikal fraktur) och den andra genom muskelfästena i den övre delen av lårbenet (trokantär fraktur). Behandling och läkningsprognos skiljer sig åt. Höftfraktur ökar med stigande ålder. Sju av tio patienter är kvinnor, medelåldern är 83 år. Den höga andelen kvinnor förklaras både av en högre medellivslängd hos kvinnor och av kvinnors ökade tendens till benskörhet. På grund av andra samtidiga sjukdomar kan höftfrakturen hos dessa äldre patienter initiera ett stort vårdbehov. God omvårdnad och förkortad tid från ankomst till operation är betydelsefulla faktorer för att motverka komplikationer som exempelvis trycksår och befrämja rehabiliteringen. Det är därför angeläget med studier som undersöker hur olika vårdkedjor påverkar kvaliteten på vården och patientsäkerheten. Det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT som registrerar bl.a. gångförmåga, gång-hjälpmedel, smärta och trycksår vid ankomst och vid uppföljning efter 4 månader är ett arbetsredskap för att följa resultatet av vården.



Avhandlingens delarbeten baseras på två studier av patienter med höftfraktur som vårdats på Universitetssjukhuset i Lund. Den första studien (delarbete 1) baseras på uppgifter ur RIKSHÖFT och granskning av journaler på patienter med höftfraktur som vårdades under tidsperioden 1 september till 31 december under åren 1998, 1999 och 2000. Granskning gjordes av 158 journaler från 1998, 157 journaler från 1999 samt 161 journaler från 2000. Uppgifter som kontrollerades var tidpunkt när patienterna fick sin första smärtlindring, hur många timmar det tog innan patienterna opererades samt hur många patienter som drabbades av trycksår. I den andra studien (delarbete II-V) ingick patienter med höftfraktur från tidsperioden 1 april 2003 till 31 mars 2004. Denna studie var uppdelad i två tidsperioder med de första sex månaderna som en kontrollperiod och de sista sex månaderna som behandlingsperiod. Totalt var det 478 patienter som ingick, men i delarbete II-V redovisas endast de 210 första patienterna och de 210 sista patienterna. Denna metod att redovisa valdes för att resultatet inte skulle påverkas felaktigt under tiden för införandet av förbättringsåtgärderna. De nya rutinerna som infördes var att patienterna redan i ambulansen fick vätskedropp och syrgas. På akutmottagningen infördes förbättrade riktlinjer för smärtlindring. Patienterna återvände inte till akutmottagningen efter röntgen utan transporterades direkt till avdelning. På avdelningen infördes ny typ av riskbedömning för trycksår, kontroll av syremättnad i blodet samt att patienterna fick två näringsdrycker per dag. Dessutom gjordes försök att korta väntetiden till operation för patienterna.



Delarbete I



Syftet med denna del var att förbättra smärtlindringen på akutmottagningen, att minska väntetiden till operation samt att minska uppkomsten av trycksår. Detta arbete gjordes i ett projekt, Q-reg 99 i samarbete med Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Journaler granskades under våren 1999, och under sommaren genomfördes förbättringsåtgärder Akutmottagningen ändrade rutiner för smärtlindring samt byggde ett väntrum där patienterna låg i sängar. Nya madrasser köptes in till avdelningarna och till operationsavdelningen. All personal på vårdavdelningarna fick undervisning i hur trycksår förebyggs. Hela vårdkedjan kartlades. Resultaten förbättrades med att fler patienter erhöll smärtlindring inom en timme från ankomst till akutmottagning, fler patienter opererades inom 24 timmar, uppkomsten av trycksår minskade. Tyvärr blev inte resultaten bestående utan nya tankar på förbättringar tog form och ledde till den andra studien där delarbete II-V ingår.



Delarbete II



Syftet med denna studie var att förbättra omvårdnaden och patientsäkerheten för patienter med höftfraktur. En ny vårdkedja infördes, den förbättrade vården med inriktning på att minska uppkomsten av trycksår lyckades väl. Trots att patienterna i behandlingsgruppen var sjukare och fick vänta fler timmar på operation skedde en halvering av uppkomsten av trycksår. Förekomsten av trycksår ökade med ålder och beroende på hur sjuk personen var. I detta delarbete testades dessutom två olika riskbedömningsinstrument för uppkomst av trycksår.



Delarbete III



Syftet med detta delarbete var att undersöka effekterna av den nya vårdkedjan i relation till patienternas näringstillstånd och uppkomsten av trycksår. Patienter som var dementa eller förvirrade vid ankomsten till sjukhuset utvecklade fler trycksår. De hade också oftare tecken på undernäring. Fler patienter i behandlingsgruppen var undernärda. Trots det minskade uppkomsten av trycksår vilket tyder på att behandlingen gav önskat resultat.



Delarbete IV



Syftet med denna studie var att analysera väntetiden till operation, vårdtiden på sjukhuset och totala rehabiliteringstiden, samt hur många av patienterna som behövde opereras om och hur många som avled. Kort väntetid till operation resulterade i kortare vårdtid både på sjukhuset. Totalt 9% av patienterna behövde opereras igen. Patienter som opererats med LIH-pinnar behövde fler omoperationer. Bland medicinskt friska patienter som fick vänta mer än 24 timmar på operation på grund av administrativa orsaker (som att inget operationsrum var tillgängligt) var dödligheten efter 4 månader högre än bland dem som opererades inom 24 timmar.



Delarbet V



Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns någon skillnad i antal komplikationer och vårdtid mellan patienter som vårdades på ortopedkliniken under hela vårdtiden och de patienter som vårdades på andra kliniker på grund av platsbrist på ortopedkliniken. Resultatet visade att patienter som vårdats på ortopedkliniken hade betydligt mindre antal komplikationer och kortare vårdtid. Vårdtiden på sjukhuset var 4 dagar kortare och de var dessutom tillbaks i sitt ursprungsboende 14 dagar tidigare än de patienter som vårdats på andra kliniker. Detta innebär att patienter med höftfraktur bör vårdas på ortopedavdelning eller på en avdelning med såväl ortopedisk som geriatrisk kompetens.



Sammanfattningsvis visar resultaten från denna avhandling att patienter med höftfraktur kräver ett avancerat omhändertagande. Patienterna är gamla, många av dem har andra sjukdomar och är därför benägna att drabbas av komplikationer efter en höftfrakturoperation. Ur ett kliniskt perspektiv är det därför betydelsefullt att patienterna behandlas på avdelningar där personalen har såväl ortopedisk som geriatrisk kompetens. Studien visar vikten av teamsamarbete där personalen systematiskt förebygger, upptäcker och behandlar trycksår och andra komplikationer, samt tidigt startar rehabiliteringen efter operationen. Den införda vårdkedjan förbättrar patientsäkerheten och kvaliteten på vården vilket fram för allt minskar lidande för patienten men också kostnader för samhället med minskade vårdtider. Slutligen kan det konstateras att det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT var ett välfungerande arbetsredskap.

• author: Hommel, Ami
• supervisor: Karl-Göran Thorngren
• opponent: Professor Lauritzen, Jes Bruun, Copenhagen University
• organization: Department of Health Sciences
• publishing date: 2007
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Nursing
• keywords: reumatologi, Gerontology, muskelsystem, Skelett, rheumatology locomotion, Skeleton, muscle system, Pressure ulcers, Nutritional status, Complicationss, Outliers, Medicine (human and vertebrates), Medicin (människa och djur), Quality of care, Safety, Hip fracture, Gerontologi
• pages: 194 pages
• defense location: Assembly hall, Lund University Hospital, Lund
• defense date: 2007-05-25 09:00:00
• ISBN: 978-91-85559-52-7
• language: English
• LU publication?: yes
• additional info: A Hommel, K Ulander and KG Thorngren. 2003. Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, vol 17 pp 78-83.; A Hommel, KB Bjorkelund, KG Thorngren and K Ulander. . Implemented pathway reduces pressure ulcers: Improved quality of care for patients with a hip fracture. Journal of Ortopaedic Nursing, (submitted); A Hommel, KB Björkelund, KG Thorngren and K Ulander. . Nutritional status and pressure ulcers in patients with a hip fracture e-SPEN, (submitted); A Hommel, K Ulander, KB Bjorkelund, PO Norrman, H Wingstrand and KG Thorngren. . Influence of optimised treatment of patients with hip fracture on time to operation, bed days, re-operations and mortality within one year. Injury, (manuscript); A Hommel, KB Bjorkelund, KG Thorngren and K Ulander. . Differences in complications and length of stay between patients with a hip fracture treated at an Orthopaedic department and patients treated at other hospital departments. Journal of Ortopaedic Nursing, (submitted) The information about affiliations in this record was updated in December 2015. The record was previously connected to the following departments: Caring Sciences (Closed 2012) (016514020)
• id: 4110453c-a9a9-4fe2-8886-513c9ac5f916 (old id 548642)
• date added to LUP: 2016-04-01 16:37:21
• date last changed: 2018-11-21 20:42:52