Social determinants and the role of maternal health care services for equity in maternal health in Ghana from 1988 – 2008

Abstract

Maternal health services are the least equitable health care services in most low- and middle-income countries. Improving maternal health in Ghana continues to be a major public health challenge. Socio-economic inequalities within the country are greatly reducing the use of maternal health care services despite government policy reforms to improve access to maternal health care services and interventions. The overall aim of this thesis was to assess equity in maternal health by socio-economic factors in Ghana from 1988 to 2008 and relate that to the role of policy and maternal health services. Studies I and II were based on data derived from the Ghana Maternal Health Survey (GMHS) 2007 and Studies III and IV used the Ghana Demographic and Health Surveys (GDHS) 1988, 1993, 1998, 2003, and 2008. We used logistic regression as our major analytical tool and Total Attributable Fraction (TAF) as our main index of inequality. Results from Study I showed that there exist socio-demographic disparities in dying from particular causes of maternal mortality in Ghana. Older and married women were the most vulnerable group to die from haemorrhage, the foremost cause of maternal mortality, whereas the highest risk population for deaths due to induced abortion was single young women below age 25. Further analysis of deaths due to induced abortion in Study II revealed a significant association with alcohol consumption. Studies III and IV demonstrated that there exist education- and income-related inequalities in modern contraceptive use, fertility, use of skilled birth attendants and antenatal care utilization. Meanwhile, the observed inequality trends differed by equity stratifier and the specific maternal health indicator used. There is a general development toward equity in the use of modern contraception that is not mirrored in the equity trends seen in the fertility rate. In terms of modern contraception and fertility, education-related inequalities are very pronounced, whereas income inequalities are the most prominent with antenatal care and skilled birth attendant utilization. However, income-related inequality in the use of maternal health care services is rapidly growing worse over time. We recommend that policy actions aimed at reducing inequality in maternal health in Ghana should target education- and income-related inequalities simultaneously. This could be done through 1) addressing financial loopholes in the free maternal health care policy in Ghana to eliminate direct and indirect financial barriers that hinder the use of maternal health care services; 2) sex education and family planning should be made an integral part of basic education so that even women at the lowest level would learn about adverse maternal health consequences; 3) government and other stakeholders should support informal education through mass media such radio and television so that women who lack formal education or those no longer in school can benefit from on-going interventions; and 4) adopting a youth-friendly approach in providing family planning and contraception services.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Avhandlingen utgår från förhållandet att mödradödligheten traditionellt varit en tungt vägande faktor för kvinnors totala sjukdomsbörda i låginkomstländer. Mödradödligheten är starkt knuten till såväl allmänna levnadsförhållanden i samhället som till tillgång och kvalitet av professionell hälsovård. Det är därför inte förvånande att mer än 99 av 100 mödradödsfall i världen sker i resursfattiga länder vilket gör detta till ett av de mest ojämlikt fördelade hälsoutfallen i ett globalt perspektiv.

Allmänt förbättrade levnadsvillkor i låginkomstländerna i världen har på ett mycket tydligt sätt förbättrat hälsan i dessa länders befolkningar under de senaste 50 åren och mödrahälsan utgör inget undantag, men den har inte förbättrats i samma takt som andra hälsomått i många av dessa länder. Detta har tolkats som att mödrahälsan till större del än många andra hälsotillstånd kräver relativt komplexa insatser från hälso- och sjukvårdssystemet. Ett annat mönster i dessa länder är indikationer på en ökande ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper i befolkningen, vilket kan bidra till en långsammare genomsnittlig förbättring än vad man annars skulle förvänta sig av den allmänna utvecklingen. Detta förhållande mellan hälsans ojämlikhet och den allmänna hälsoutvecklingen har lett till att insatser mot hälsans ojämlikhet lyfts fram som ett av de viktigaste målen för den globala folkhälsopolitiken.

Eftersom mödrahälsa verkar vara mer beroende av hälso- och sjukvårdssystemets åtgärder än många andra aspekter på hälsa, så är sociala ojämlikheter avseende tillgången till kvalificerad mödrahälsovård av särskilt intresse att studera i de låginkomstländer där man ser en allmänt positiv ekonomisk utveckling. I många länder har denna utveckling parallellt dock medfört en ökande ekonomisk och social ojämlikhet, vilket riskerar att leda till att hela den potentiellt positiva utvecklingen av mödrahälsan inte kan realiseras.

Av denna anledning är det av särskilt strategiskt intresse att studera utvecklingen av tillgång och effekt av mödrahälsovård i ett land som Ghana, som är ett exempel på ett låginkomstland med en mycket gynnsam ekonomisk och allmän utveckling under de senaste årtiondena, och jämföra denna med de hälsopolitiska insatser som gjorts för att stävja en ökande ojämlikhet i tillgången till mödrahälsovård.

Avhandlingen består av fyra delarbeten. Det övergripande syftet är att beskriva utvecklingen av mödrahälsan i Ghana, med ett särskilt fokus på jämlikhet, under perioden 1988–2008 och relatera denna till utvecklingen av mödrahälsovårdssystemet under samma period. Delstudierna I och II är baserade på data från Ghana Maternal Health Survey (GMHS) 2007 och delstudierna III och IV på data från Ghana Demographic and Health Surveys (GDHS) 1988, 1993, 2003, och 2008 som erhållits från Ghana Statistical Service.

I det första delarbetet med titeln Distribution of causes of maternal mortality among different socio-demographic groups in Ghana; a descriptive study är syftet att beskriva och analysera den socioekonomiska fördelningen avseende de fall av mödradödlighet i Ghana insamlad av Ghana Maternal Health Survey 2000 – 2005. Resultaten av analyserna av denna grupp visar att blödningar i samband med förlossningen (en indikator på förlossningsvårdens kvalitet) var den största enskilda orsaken bakom mödradödlighet i den studerade gruppen. Inga statistiskt signifikanta resultat framkom avseende skillnader i risken att drabbas av denna förlossningskomplikation mellan kvinnor som bodde på landsbygden, jämfört med de som bodde i urbana områden, eller mellan kvinnor med olika utbildningsbakgrund. Däremot kunde man konstatera att gifta kvinnor hade en betydligt högre risk för detta jämfört med ogifta kvinnor. Ogifta kvinnor hade å andra sidan en betydligt högre risk att avlida i sviterna efter en abort, jämfört med gifta kvinnor. Studien visade att mödradödlighet hänger samman med sociodemografiska faktorer på ett komplext sätt där sociokulturella faktorer samspelar med mödrahälsovårdens kvalitet.

I det andra det andra delarbetet Alcohol consumption in relation to maternal deaths from induced-abortions in Ghana utvidgas analysen av bakomliggande faktorer till de mödradödsfall som orsakades av abort, i den första delstudien. Fokus sätts på alkoholkonsumtion som en möjlig orsaksfaktor, med tanke på rapporter om en påtagligt stigande alkoholkonsumtion bland unga män och kvinnor i Ghana under den aktuella tidsperioden. Resultatet av analysen stödjer hypotesen om ett samband mellan alkoholkonsumtionsmönster och risken att dö i sviterna av abort bland kvinnorna i studien. De kvinnor i studien som var alkoholkonsumenter hade en drygt fördubblad risk för en mödradöd på grund av genomgången abort, jämfört med kvinnor som inte var alkoholkonsumenter. Studien styrker att många olika detaljer i samspelet mellan olika levnadsförhållanden och interventioner inom mödrahälsovård/reproduktiv hälsa måste kartläggas närmare för att förbättra mödrahälsan i låginkomstländer.

I det tredje delarbetet med titeln Inequality in fertility rate and modern contraceptive use among Ghanaian women from 1988 – 2008 analyseras hur användningen av moderna preventivmedel bland kvinnor i Ghana utvecklats under en 20-årsperiod. I denna studie användes data från fem undersökningsomgångar av Ghana Demographic and Health Survey under perioden 1988 – 2008.

Resultatet av analyserna visade på flera olika tidstrender av betydelse för användningen av moderna preventivmedel och fertilitet. Under den studerade tidsperioden utjämnades den ojämlikhet som fanns mellan kvinnor på landsbygden jämfört med kvinnor i urbaniserade områden. Däremot kvarstod under hela perioden en ojämlikhet i användandet av moderna preventivmedel avseende utbildningsnivå och hushållsinkomst, d.v.s. användandet var lägre bland kvinnor med låg utbildning eller låg hushållsinkomst. Detta visar att ambitionerna att öka jämlikheten i detta avseende bara lyckats delvis, även i en period med en betydande ekonomisk tillväxt och framgångsrikt genomförande av generella sociala reformer.

I det fjärde delarbetet med titeln The magnitude and trends of inequalities in antenatal care and delivery under skilled care among different socio-demographic groups in Ghana from 1988 to 2008 analyseras hur tillgången till mödrahälsovård och kvalificerad förlossningsvård, med särskilt fokus på jämlikhet, utvecklats i Ghana under perioden 1988 – 2008. Även i denna studie användes data från fem undersökningsomgångar av Ghana Demographic and Health Survey under perioden 1988 – 2008. Avseende tillgång till mödrahälsovård och kvalificerad förlossningsvård, noterades att den initiala ojämlikheten mellan landsbygd och urbana områden i stort sett hade försvunnit. Detta stod i kraftig kontrast till en starkt ökande ojämlikhetstrend när det gäller hushållsinkomst. Studien visade också att ojämlikheten avseende inkomst då det gäller tillgång till mödrahälsovård och kvalificerad förlossningsvård ökade betydligt mer markant än ojämlikhet avseende utbildning, vilket kan tyda på att materiella faktorer spelar en ökande roll för tillgänglighet/utnyttjande av denna typ av hälso- och sjukvårdsutbud, jämfört med kunskaper och attityder som ofta är starkt knutna till individens utbildningsnivå.

Dessa observationer är av betydelse för diskussionen om olika strategier för att göra mödrahälsan bättre och mer jämlik i Ghana.

Policies som strävar efter att minska mödradödligheten i Ghana bör inrikta sig på ojämlikheter beroende på utbildning såväl som på inkomst. För att göra detta så effektivt som möjligt rekommenderas följande: 1) Eliminera finansiella kryphål inom den kostnadsfria mödrahälsovården i Ghana för att avskaffa alla former av ekonomiska hinder, både direkta och indirekta, som försvårar användningen av mödra- hälsovården. 2) Utbildning och information om sexualitet och preventivmetoder bör införas på grundskolenivå, så att kvinnor som endast går ut grundskolan har kunskap om sexuell och reproduktiv hälsa. 3) Staten och andra intressenter bör stödja informell utbildning via massmedia, som exempelvis radio och TV så att kvinnor som saknar formell utbildning kan ta del av pågående insatser. 4) Utveckla service, rådgivning och tillhandhållandet av preventivmetoder till ungdomar för att förebygga osäkra aborter och oönskade graviditeter hos den mest sårbara gruppen, unga kvinnor under 18 år.

• author: Asamoah, Benedict Oppong
• supervisor: Per-Olof Östergren; Anette Agardh
• opponent: Professor Tomson, Göran, Karolinska Institute, Sweden
• organization: Social Medicine and Global Health (research group); Social Medicine and Global Health-lup-obsolete (research group)
• publishing date: 2014
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Clinical Medicine
• keywords: inequality, social determinants, equity, socio-economic factors, maternal mortality, maternal health, fertility, modern contraception, antenatal care, skilled birth attendants, policy, health care services, Ghana
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2014:53
• pages: 89 pages
• defense location: CRC Aula, Malmö
• defense date: 2014-05-08 09:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: ISBN 978-91-87651-79-3
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 155e3743-367e-493b-8282-0bdd428001df (old id 4391088)
• date added to LUP: 2016-04-01 14:38:21
• date last changed: 2023-04-25 13:55:42