Acute Mastoiditis in Children – A National Study in Sweden

Abstract

One of the greatest threats to society today is the development of bacterial resistance to antibiotics. It is commonly accepted that this is mainly due to the use of antibiotics. Acute otitis media (AOM) is responsible for the highest number of antibiotic prescriptions to children although it is in most cases a self-limiting disease. Nevertheless, complications do occur in some case and the most common complication is acute mastoiditis (AM). Treatment guidelines advocating the restrictive use of antibiotics in uncomplicated AOM have been implemented hoping to slow down the development of resistance to antibiotics. This has led to concerns that an increase of complications will arise. Although AOM is extremely common in early childhood, only 20–60 cases of AM in children are encountered per year in Sweden. In the pre-antibiotic era AM was often lethal and the use of antibiotics has revolutionized the clinical course of severe AOM and AM, radically reducing the rate of complications and mortality. In addition to the new guidelines, in the year 2009, immunisation with pneumococcal conjugate vaccine (PCV) against the most invasive serotypes of Streptococcus pneumoniae, the most common bacteria causing AOM as well as AM, was introduced into the standard immunisation schedule in Sweden.

The national study “Mastoiditis in Sweden”, which formed the basis for the research presented in this thesis, gives a good picture of Swedish paediatric patients suffering from AM. The different ways in which AM symptoms are expressed and their development in different age groups are well described in Paper 1. Different surgical methods for treating subperiosteal abscesses were evaluated in Paper 2. It was found that needle aspiration and/or incision to treat SA had no adverse effects when compared to mastoidectomy. Possible effects of the recently introduced immunisation against pneumococci were investigated in the third study (Paper 3). PCV did not offer a complete protection against the serotypes included in the vaccines, even in fully immunised children. Finally, the effects of the altered guidelines on AOM treatment were explored in an attempt to identify risk factors for AM (Paper 4). No overlooked possible risk factors for AM could be identified. Unfortunately, the retroauricular findings indicating an AM, were found to be overlooked by physicians at the primary assessment of some children, which caused a delayed treatment. Thus the AOM treatment guidelines appear to be sufficient, and the greatest challenge lies in detecting complications arising from AOM.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Bakgrund

Man kan fråga sig varför en hel avhandling handlar om något så ovanligt som akut mastoiditit hos barn. Det är den vanligaste komplikationen till öroninflammation men drabbar bara 20-60 barn per år i Sverige. Öroninflammation däremot är en infektion som är så vanlig att nästan alla har haft åtminstone en sådan som barn. I Sverige diagnostiseras upp emot 200 000 fall med öroninflammation per år. Akut mastoidit uppstår när infektionen sprider sig utanför mellanörat och vidare till mastoidbenet bakom örat. Därifrån kan den sedan spridas vidare till, exempelvis, hjärnan som ligger rakt ovanför örat. Utan behandling kan akut mastoidit i värsta fall leda till döden vilket var vanligt innan antibiotika började användas i mitten av 1930-talet. I utvecklingsländer med dålig tillgång till hälsovård och läkemedel är situationen tyvärr densamma nu som då. Skälet till att studera akut mastoidit är alltså sambandet mellan den extremt vanliga barnsjukdomen och dess farliga komplikation.

De små barnens öroninflammationer är oftast självläkande men gör ont. Tidigare behandlades alla öroninflammationer med antibiotika för att bota infektionen och för att skydda mot fruktade komplikationer. Öroninflammation är fortfarande den infektion hos barn som genererar flest recept på antibiotika vid läkarbesök. Detta, sammantaget med att många andra lindriga infektioner antibiotikabehandlades, bidrog till en enorm överanvändning av antibiotika. Det kan leda till att bakterier utvecklar resistens mot antibiotika. När resistensutvecklingen får fäste bland bakterierna i ett samhälle så kommer antibiotika som tidigare hjälpt vid behandlingskrävande infektioner att tappa sin effekt och man måste gång på gång byta till “starkare” antibiotika. Utvecklingen av antibiotikaresistens har tyvärr gått ganska långt och det kommer nu rapporter om superbakterier som överlever alla typer av antibiotika. I värsta fall når vi ett läge med total avsaknad av fungerande antibiotika. Då kommer sannolikt såväl barn som vuxna återigen att dö till följd av infektioner som idag oftast är lättbehandlade, till exempel lunginflammation och öroninflammation.

Vad gör vi då för att hindra denna utveckling? Om man kan minska antibiotikatrycket i samhället så kan man om inte stoppa resistensutvecklingen, så åtminstone bromsa den. Vid öroninflammation skulle det vara möjligt att minska konsumtionen av antibiotika i lämpliga fall. Flera studier har visat att obehandlad öroninflammation varken orsakar mer öronvärk eller mer långvariga besvär hos barn. I Holland införde man antibiotikarestriktiva riktlinjer vid behandling av öroninflammation redan på 1980-talet och nu används liknande världen över. I Sverige infördes sådana, otitkonsensus, år 2000, och de uppdaterades år 2010. Sammanfattningsvis kan man vid öroninflammation hos barn mellan 1 till 12 års ålder avstå från antibiotika om barnet är friskt i övrigt och har god effekt av smärtstillande och febernedsättande läkemedel mot sina öronbesvär. Om symptomen inte gått över efter så kallad “aktiv exspektans” under 2–3 dagar eller om symptomen förvärras ska barnet antibiotikabehandlas. Barn som är yngre än 1 år och barn äldre än 12 år samt vuxna ska alltid antibiotikabehandlas.

Otitkonsensus ifrågasattes kraftigt av bland andra öronläkare, vilka nästan bara behandlar svåra fall av öroninflammation. Man fruktade att komplikationerna till öroninflammation skulle öka och bli svårare. För att kunna utvärdera om en ändrad behandlingsrutin är skadlig för de individer som påverkas är det klokt att studera komplikationen, alltså akut mastoidit. Det blev upprinnelsen till “Mastoidit i Sverige”-studien, som lett fram till bland annat detta avhandlingsarbete. Mastoidit i Sverige-studien består av en retrospektiv del där data om alla fall med akut mastoidit i Sverige mellan 1993–2007 samlats in. Sedan 2008 samlas data från alla nyinsjuknade fall av akut mastoidit i Sverige in och denna prospektiva del av studien pågår fortfarande. Genom dessa studier har vi fått en mycket bra bild av barnen som drabbats av akut mastoidit i Sverige samt vilka bakterier som orsakar deras infektion. Vi vet nu betydligt mer om hur de handläggs och vilka för- och nackdelar som finns vid olika behandlingstyper. Det behövs för att kunna utvärdera kopplingarna mellan förändrade förhållanden kring öroninflammation.

Som väntat drabbar en komplikation till en barnsjukdom, barn. I Sverige är de drabbade barnen oftast yngre än 7 år och de flesta insjuknar mellan 1 och 2 års ålder. Med tidig intravenös behandling och så kallad paracentes botades nästan alla barn inom några dagar och blev helt återställda. Något oväntat var barnen som drabbades av akut mastoidit oftast mycket friska i övrigt och insjuknandet gick väldigt fort, särskilt hos de riktigt små barnen under två års ålder. De barnen kom ofta till läkare på grund av att en förälder upptäckt att barnet blivit rött bakom örat och att örat börjat stå ut, de klassiska tecknen på mastoidit. Det man sökte sjukvård för var alltså inte att barnet hade öronvärk och att man misstänkte öroninflammation utan för att barnet hade tecken på en komplikation. Många av barnen, särskilt de som var äldre än 7 år, hade hunnit fått antibiotikabehandling mot öroninflammation vilket inte skyddade dem mot att denna öroninflammation utvecklades till mastoidit.

Artikel 2

I denna studie jämfördes olika kirurgiska behandlingstyper av den vanligaste komplikationen till akut mastoidit, subperiosteal abscess, en ytlig böldutveckling över mastoidbenet. I Sverige verkar det inte vara någon nackdel att tömma bölden med enkla metoder som punktion och/eller incision jämfört med att göra en så kallad uppmejsling (mastoidektomi), ett större kirurgiskt ingrepp där man avlägsnar de sjuka delarna av mastoidbenet. Vårdtiden var kortare för de patienter där man i ett tidigt skede tömde bölden med ett mindre ingrepp och man kunde få bättre prover till odling med den metoden, vilket är viktigt för att kunna rikta in antibiotikabehandlingen.

Artikel 3

De bakterier som oftast orsakar såväl öroninflammation som akut mastoidit kallas pneumokocker. Sedan 2009 erbjuds alla barn i Sverige vaccination mot pneumokocker för att skydda mot livshotande pneumokockinfektioner som hjärnhinneinflammation och blodförgiftning. I vaccinet ingår de serotyper av pneumokocker som brukar orsaka de mest aggresssiva infektionerna. I denna studie visade vi att några barn insjuknade i akut mastoidit som orsakats även av den typ av pneumokock som de blivit vaccinerade mot. Pneumokockvaccination ger alltså inte fullt skydd mot komplicerade öroninflammationer.

Artikel 4

En intervjustudie gjordes för att undersöka om det fanns några särskilda faktorer som kunde öka risken för att utveckla akut mastoidit. Inga tidigare okända sådana gick att hitta. Samtidigt försökte vi utvärdera om otitkonsensus hade påverkat handläggningen före inläggning på sjukhus. De läkare som först bedömer barn med mastoiditsymptom, vanligtvis en specialist i allmänmedicin, kände oftast igen tecknen och remitterade genast in patienterna för fortsatt behandling. Tyvärr visade det sig att hos en femtedel av de 74 barn som ingick i intervjustudien uppgav föräldrarna att läkaren missat barnets tecken på mastoidit vid första besöket och därmed fördröjt behandling. Det kan tyda på att man numera ser öroninflammation som en ofarlig åkomma som inte behöver behandlas och att man därmed inte är tillräckligt uppmärksam på de ovanliga men otäcka farorna med den.

Sammanfattning

Studierna i denna avhandling har tillfört värdefull kunskap om akut mastoidit hos barn i Sverige. Denna behövs för att vi i fortsättningen ska kunna utvärdera och förbättra handläggningen av den infektion som de flesta av oss upplevt i barnaåren, öroninflammation. Den behandling som används vid akut mastoidit fungerar bra om barnen får hjälp tidigt i förloppet. Vikten av att behandlande läkare är uppmärksamma på de tidiga tecknen av en svår infektion måste understrykas liksom behovet att vara aktiv vid exspektans vid öroninflammation.

• author: Enoksson, Frida
• supervisor: Ann Hermansson; Åsa Melhus; Anita Groth; KARIN STENFELDT
• opponent: Professor Luntz, Michal, Department of Otolaryngology, Bnai Zion Medical Center, Haifa, Israel
• organization: Otorhinolaryngology (Lund)
• publishing date: 2015
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Otorhinolaryngology
• keywords: pneumococcal conjugate vaccine, surgical treatment, guidelines, paediatric, acute mastoiditis
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2015:123
• pages: 65 pages
• defense location: Palaestra, Universitetsplatsen, Lundagård, Lund.
• defense date: 2015-11-21 10:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-7619-203-0
• language: English
• LU publication?: yes
• id: b48fc083-7765-410b-b046-7a745819c2e0 (old id 8146392)
• date added to LUP: 2016-04-01 13:11:08
• date last changed: 2019-05-22 05:30:51