Investigating practice variation in a changing primary care. A multilevel perspective on The Skaraborg Primary Care Database

Abstract

Background and Aims: Differences in the clinical care of patients have been explained through the concept of practice variation, that is, the occurrence of established local medical procedures that varies between geographic areas. The primary measures introduced to eliminate undesirable differences in medical care are the introduction of medical guidelines and economical incentives that rewards the desired behaviour.



Practice variation in primary care can be seen on different hierarchically organised levels (e.g. patient, physician, health care center (HCC)) and Multilevel Regression analysis techniques (MLRA) offer a suitable tool to analyse these kinds of data. Data extracted from computerised medical records are ideal for studying practice variation as they often comprise information from several levels. In the region of Skaraborg in Sweden a new database, the Skaraborg Primary care database (SPCD), comprising information extracted form the computerised medical records of all public health care centres has recently been established.



The overall aims of this thesis were to examine the usefulness and quality of the SPCD database for research and to study practice variation in some important areas such as diagnosis registration, laboratory analysis ordering and prescriptions. Furthermore, the influence of changes in the economic incentives on physician’s clinical behaviour was investigated.



Material and Methods: In all studies data from the SPCD comprising data on individual patients from all public health care centres was used. The registration of diagnoses in the SPCD was validated by comparing the occurrence of recorded diagnosis in the diagnosis register of the database with the free text part of the patient medical records for a randomly selected sample of patients. Multilevel logistic regression analysis was used to investigate practice variation in prescribing and laboratory test ordering, focusing on measures of both frequency and variance. The effects of changes in economic incentives for diagnosis coding and prescribing were examined by comparing multilevel analysis results before and after implementation of the economic incentives.



Results and Conclusions: The frequency of registration of ICD codes varied between diagnoses but also between physicians and HCCs. Different diagnoses need to be validated separately.

The occurrence of practice variation was demonstrated both in laboratory test ordering where the physician level was the most important level and in prescribing where physician and HCC levels were equally important in explaining the observed variation.

A positive effect in adherence to prescribing guidelines was demonstrated after the introduction of a decentralised drug budget.

The introduction of a strong economic incentive for ICD coding showed the expected rise in coding rates and decline in variation, directly affecting the diagnoses register of the research database.

Changes in the healthcare process will have a direct impact on the research database. Knowledge about the local health care processes is essential when interpreting database data.

The SPCD seems as a good complement to previously established databases and quality registers, offering new possibilities when studying primary care.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

”Practice variation”

I den kliniska vardagen ser man ofta slående variationer i handläggningsrutiner mellan läkare och vårdcentraler utan att detta kan förklaras av skillnader i sjuklighet hos patienterna. Dessa oförklarade skillnader benämns ”practice variation” och beror på lokalt förankrade rutiner ofta etablerade sedan länge. De är sällan vetenskapligt underbyggda utan kan snarare ses som ett uttryck för enskilda doktorers skiftande kliniska erfarenheter eller som orsakade av att yttre faktorer såsom varierande ersättningssystem, bemanning eller resurser. Ofta är denna variation oönskad och kan finnas på olika nivåer i sjukvårdshierarkin (sjukvårdsområden, vårdcentraler eller doktorer). Förekomst av variation i handläggning väcker frågor om över- och underbehandling men även om brister i jämställdhet i vården.



Ett sätt att minska oönskad ”practice variation” är införandet av medicinska styrdokument såsom vårdprogram och läkemedelskommittéernas förskrivnings-rekommendationer. Det har dock visat sig att det ofta krävs mer än riktlinjer för att åstadkomma förändringar inom sjukvården. Ett effektivt styrmedel i dessa fall är införandet av olika ekonomiska incitament.



Flernivåanalyser

En gängse metod för jämförelser av kvalitet i vården är att t.ex. jämföra antal vårddagar, frekvenser av förskrivna läkemedel eller olika typer av behandlingar mellan vårdinrättningar (Öppna jämförelser). Slutsatserna av sådana jämförelser kan bli felaktiga eftersom man inte tar hänsyn till att bakomliggande faktorer kan påverka resultatet. Ett alternativt sätt att göra jämförelserna på är att använda flernivåanalyser (Multilevel regression analysis, MLRA). Denna teknik möjliggör att faktorer från olika nivåer (t.ex. vårdcentral (bemanning), läkare (kön, ålder, erfarenhet) eller patient (kön, ålder sjuklighet) kan inkluderas i samma analys. Dessa analyser möjliggör också att den variation som finns kan fördelas på de olika nivåerna. Man kan på så sätt avgöra vilken nivå som bäst lämpar sig för påverkan för att minska oönskad variationen.



Data från datoriserade patientjournaler lämpar sig mycket väl för att studera denna variation. Den avspeglar direkt vad som gjorts i det kliniska mötet mellan patient och vårdgivare på individnivå och innehåller ofta data på såväl vårdcentral- och läkarnivå som patientnivå.



Skaraborg och Skaraborgs primärvårds databas (SPCD)

Skaraborg, som tidigare var ett eget län, är sedan 1999 en del av Västra Götalands- regionen och har ungefär 250 000 invånare. Inom primärvården i Skaraborg har den offentliga vården varit klart dominerande, och sedan slutet av 1990-talet använder alla 22 offentliga vårdcentraler samma journalsystem, ProfDoc Journal III som gjort det möjligt att konstruera en forskningsdatabas, The Skaraborg Primary Care Database (SPCD). SPCD består av separata datafiler från varje vårdcentral med information om registrerade diagnoser, läkemedelsförskrivningar, laboratorieprover, åtgärder, sjukskrivningar, remisser och patientkontakter på individnivå. Vid extrahering av data från vårdcentralernas datajournaler sker en avidentifiering av patient och vårdgivare men specifika löpnummer möjliggör kopplingar inom databasen.



En primärvård i förändring

Det har skett flera förändringar av organisatorisk och ekonomisk natur inom primärvården i Skaraborg under senaste decenniet. Vårdcentralsbudgeten de-centraliserades år 2003 och 2009 infördes vårdvalssystemet ”Västra Götalands Primärvård” (VGPV) vilket bl.a. innebar ett ersättningssystem byggt på antal listade patienter och deras vårdtyngd beräknat på diagnoser registrerade i patientjournalen.

Eftersom SPCD är en databas som tar data från den kliniska verksamheten och innehåller data från samtliga offentliga vårdcentraler i Skaraborg utan selektion, finns ett särskilt intresse att använda dessa data för studier för att öka vårdkvaliteten.



Syftet med denna avhandling är att:

Studera SPCD:s kvalitet för forskningsändamål och hur dess innehåll påverkas av förändringar i sjukvårdsorganisationen.

Studera “practice variation” i diagnosregistrering, beställning av plasma kalcium (P-Ca) analyser och läkemedelsförskrivning.

Studera lämplig nivå (vårdcentral, läkare, patient) att påverka för att minska en oönskad variation i handläggning.





Till de fyra delprojekt i denna avhandling har datamängder från SPCD använts. I studie I kontrollerades registreringen av diagnoser och läkemedel för diagnos-grupperna högt blodtryck, diabetes, kranskärlssjukdom och hjärtsvikt genom att jämföra innehållet i SPCD:s diagnosregister med journaltexten från 1 200 slumpvis utvalda patienter (validering). I de övriga studierna användes MLRA-teknik för att studera ”practice variation” i beställning av laboratorieanalyser (studie II), för-ändring i förskrivning av blodfettssänkande läkemedel efter den decentraliserade budgeten (studie III) och förändring av diagnosregistrering efter införande av VGPV (studie IV).



Resultat

Diagnosregistreringsfrekvensen visade sig variera mellan diagnoser, med höga frekvenser för diabetes och hypertoni, men även mellan läkare och vårdcentraler. Detta medför att olika diagnoser måste valideras och värderas var för sig. Registreringen av förskrivna läkemedel visade sig vara god (studie I).

De ekonomiska incitament som infördes 2009 visade sig höja frekvensen patienter med registrerad hypertoni och cancerdiagnos till det dubbla. Detta beror sannolikt på ändrade registreringsrutiner. Detta har haft en direkt effekt på innehållet i SPCD, vilket gör att kunskap om förhållandena i det lokala sjukvårdsområdet krävs när man studerar denna typ av data (studie IV).

Vidare påvisades ”practice variation” vid beställning av P-Ca analyser, där läkarnivån var viktigast (studie II), och vid förskrivning av blodfettssänkande läkemedel där läkar- och vårdcentralsnivåerna var lika viktiga för att förklara de observerade skillnaderna och att de förändrade ekonomiska villkoren ökade följsamheten till rekommendationerna (studie III).



Konklusion och framtidperspektiv

De två budgetförändringar som studerades visade sig påverka doktorernas beteende. Ekonomiska styrsystem förefaller således potenta när det gäller att åstadkomma förändringar inom sjukvården. De måste därför vara väl genomtänkta före införandet, för att undvika oönskade bieffekter. SPCD förefaller utgöra ett bra komplement till tidigare kvalitetsregister och internationella databaser för forskningsändamål. Den kan dessutom länkas till nationella databaser såsom läkemedelsregistret, SCB och Socialstyrelsens vård-dataregister.

• author: Hjerpe, Per
• supervisor: Juan Merlo; Ulf Lindblad; Kristina Bengtsson Boström
• opponent: Professor Borgquist, Lars, Institutionen för medicin och hälsa, Samhällsmedicin, Linköpings Universitet, Linköping
• organization: Social Epidemiology (research group)
• publishing date: 2011
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Environmental Health and Occupational Health
• keywords: Medical records systems (computerized), Databases factual, Reimbursement incentive, Physician's Practice Patterns, Multilevel analysis, Primary health care
• in: Lund University Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series
• volume: 2011:83
• pages: 142 pages
• defense location: Lilla aulan, ingång 59, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
• defense date: 2011-09-29 13:00:00
• ISSN: 1652-8220
• ISBN: 978-91-86871-33-8
• language: English
• LU publication?: yes
• id: f84adef7-9220-47b9-8921-36770c9c7ef7 (old id 2117277)
• date added to LUP: 2016-04-01 13:01:34
• date last changed: 2023-04-18 20:46:03