Preference Effects in the Treatment of Panic Disorder

Abstract

Patient preferences have drawn considerable attention as a potential moderator of treatment outcome. The Doubly Randomised Controlled Preference Trial (DRCPT) in which patients are randomised to a choice between two or more treatments or random assignment to one of these same treatments is considered one of the most rigorous tests of the effects of patient preferences on outcomes. To date, there have been no DRCPTs involving the choice between two psychological treatments for any psychiatric disorder. A DRCPT was conducted in which 221 adults with a primary diagnosis of Panic Disorder with or without Agoraphobia (PD/A) were randomly allocated to choose between Panic Control Treatment (PCT) and Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy (PFPP), or to random assignment to these two treatments. The primary outcome measures were the Panic Disorder Severity Scale (PDSS), work status and sick leave assessed at post-treatment, 6-, 12-, and 24-month follow-ups. A range of secondary outcomes were assessed at these same intervals. The DRCPT, titled Project POSE (Psychotherapy Outcome and Self-selection Effects), was carried out in the southern part of Sweden between 2010 and 2019.
Project POSE, from which this program of PhD research is drawn, had two primary aims: 1) to assess the effects of patient treatment preferences on the primary and secondary outcomes at post-treatment and follow up; and 2) to compare outcomes for PCT and PFPP on the primary and secondary outcomes at post-treatment and follow-up. The primary aims of this PhD were: 1) to assess the effects of patient choice of treatments on the primary outcomes at post-treatment and follow-up; and 2) via qualitative and quantitative methods to better understand why participants randomised to the choice condition chose either PFPP or PCT; and 3) to evaluate the validity of the Swedish version of the PDSS, which served as the primary (interview version) and secondary (patient-report version) measures of PD/A severity in the trial.
Study I identified an important gap in the literature with respect to a need for studies that could experimentally test the role of patient treatment preferences on outcomes in psychotherapy. Study II established that that the Swedish translations of the PDSS and PDSS-SR possessed high levels of internal consistency and concurrent validity, as well as a factor structure similar to the English-language original, suggesting they were valid for use as a primary/secondary measures in the DRCPT. Study III found that when offered a choice between PCT and PFPP, the resulting choice was primarily a function of the individual’s beliefs about the chosen therapy, its potential for success, and their own learning style. Contrary to expectation, Study IV found no differences for the primary and secondary outcomes at post-treatment or long-term follow-up for patients randomised to the treatment choice and random allocation to treatment conditions. However, a disordinal interaction, albeit non-significant, on the PDSS, suggested that the effect of treatment preferences on outcomes for PD/A may have been moderated by treatment type (PCT or PFPP).

Abstract (Swedish)

Patienters behandlingspreferenser har under de senaste tre decennierna uppmärksammats som en potentiell moderator för behandlingsresultat. En dubbelrandomiserad forskningsdesign, ”Doubly Randomised Controlled Preference Trial” (DRCPT), där patienter randomiseras antingen till ett val mellan behandlingar eller till slumpmässig fördelning till en av behandlingarna, anses vara en av de mest lämpliga studiedesignerna för att undersöka effekterna av patienters behandlingspreferenser. Projektet ”Psykoterapeutiskt utfall och självvalseffekter” (POSE) var en DRCPT som genomfördes i södra Sverige under åren 2010-2019. Detta var den första DRCPT studien att jämföra två former av psykoterapi. Patienter började inkluderas till projektet 2011, och den sista tvåårs uppföljningen genomfördes våren 2019. I projektet behandlades patienter med en primär diagnos av paniksyndrom med eller utan agorafobi (PS/A). PS/A är vanligt i befolkningen och har en livstidsprevalens på 1 % till 3,5 % och är ett kroniskt tillstånd förknippat med lägre livskvalitet och minskad arbetsförmåga. Patienter med PS/A utnyttjar sjukvården i hög grad, de har en ökad sjuklighet och en ökad dödlighet. Kognitiv beteendeterapi (KBT), antingen som enskild behandling eller i kombination med psykofarmaka, är förstahandsvalet vid behandling av PS/A. Dessvärre avslutar en betydande del av patienterna behandlingen i förtid (avhopp), eller uppnår inte en kliniskt meningsfull minskning av symtomen. Det finns vetenskapligt stöd även för andra psykologiska behandlingar, däribland psykodynamisk terapi (PDT), som behandling för PS/A. Att undersöka och tillmötesgå patienters behandlingspreferenser för olika behandlingsalternativ kan vara en möjlighet att öka effekten av befintliga psykoterapiformer för PS/A. De två psykoterapiformer som prövades i Projekt POSE var ”Panic Control Treatment” (PCT), en form av KBT för PS/A med omfattande forskningsstöd, och ”Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy” (PFPP), en form av PDT som visat goda behandlingsresultat i tre randomiserade kontrollerade studier för PS/A.
Projekt POSE hade två övergripande mål: 1) att bedöma effekterna av patientens val av behandling på de primära utfallsmåtten (allvarlighetsgrad av PS/A, status på arbetsmarknaden, sjukfrånvaro) och på de sekundära utfallsmåtten (t.ex. co-morbida tillstånd och frekvens av vårdsökande) vid behandlingens avslut, och vid 6, 12 och 24 månader efter behandling; 2) att jämföra behandlingseffekterna av PCT och PFPP på de primära utfallsmåtten (allvarlighetsgrad av PS/A, status på arbetsmarknaden, sjukfrånvaro) och på de sekundära utfallsmåtten (t.ex. co-morbida tillstånd och frekvens av vårdsökande) vid behandlingens avslut, och under uppföljningsperioden.
 
Föreliggande avhandling hade följande mål: 1) att undersöka effekterna av patientens val på utfallet i DRCPT-studien vid behandlingsavslut och under hela två-års uppföljningen; 2) att undersöka karaktäristika för vilka patienter som valde PCT eller PFPP och hur de motiverar behandlingsvalet; 3) en psykometrisk utvärdering av de svenska översättningarna av ”Panic Disorder Severity Scale”, i intervjuversion (PDSS) och i självskattningsversion (PDSS-SR). PDSS var ett av de primära utfallsmåtten och PDSS-SR ett av de sekundära utfallsmåtten för allvarlighetsgrad av PS/A. Kvantitativa och kvalitativa metoder applicerades på datamaterialet. En parallell avhandling författad av Thomas Nilsson (Institutionen för psykologi, Lunds universitet) fokuserar på behandlingsjämförelsen mellan PCT och PFPP och potentiella moderatorer för behandlingsresultatet. Med anledning av detta adresseras inte behandlingsjämförelsen i diskussionen i föreliggande avhandling.
Studie I: I artikeln presenteras den teoretiska och empiriska bakgrunden för Projekt POSE, detaljer vad gäller forskningsdesign och vetenskaplig metod i DRCPT. Studien publicerades (online) i den refereegranskade tidskriften BMC Trials den 31:e mars 2015.
Studie II: I artikeln utvärderas faktorstrukturen och de psykometriska egenskaperna för de svenska översättningarna av ”Panic Disorder Severity Scale” i dess intervju (PDSS) och självrapporteringsversion (PDSS-SR) för de 221 deltagarna i preferensstudien. PDSS var det primära utfallsmåttet och PDSS-SR var ett av de sekundära utfallsmåtten på paniksymptom i preferensstudien. Artikel publicerades (online) i den refereegranskade tidskriften Nordic Journal of Psychiatry den 14:e januari 2019.
Studie III: Artikeln undersöker vilka variabler som är förknippade med patientens val emellan PCT och PFPP och hur detta val motiveras av patienten. Deltagarna var de 109 personer som randomiserades till självvalsalternativet i preferensstudien. Artikeln publicerades (online) i den refereegranskade tidskriften Psychotherapy Research den 5:e november 2020.
Studie IV: I artikeln presenteras resultaten vid behandlingsavslut och två års uppföljning av de 221 vuxna patienter med en PS/A som deltog i DRCPT studien. Artikeln publicerades (online) i den refereegranskade tidskriften Psychotherapy and Psychosomatics den 23:e november 2020.
Studie I identifierade en lucka i litteraturen avseende bristen på studier som experimentellt testat betydelsen av behandlingspreferenser för utfallet av psykoterapi. Studie II bekräftade att de svenska översättningarna av PDSS och PDSS-SR har goda psykometriska egenskaper och en faktorstruktur liknande de engelskspråkiga originalen. Resultatet styrker frågeformulärens användning som mått på allvarlighetsgrad av paniksyndrom i forskning. Studie III utforskade valet mellan två evidensbaserade psykoterapiformer för PS/A, PCT och PFPP. Valet var främst en funktion av individens värdering av den enskilda terapins innehåll, dess potential för framgång och patientens egen inlärningsstil. I studie IV fann vi mot förväntan inga skillnader, vare sig för primära eller sekundära utfallsmått, vid behandlingsavslut eller uppföljning, för patienter som randomiserade till självval respektive slumpmässig fördelning till behandling. En icke-signifikant, disordinal interaktion kan förklara nollresultatet och antyder att effekten av behandlingspreferenser modereras av behandlingstyp (PCT eller PFPP).

• author: Svensson, Martin
• supervisor: Sean Perrin; Rolf Sandell; Håkan Johansson; Gardar Viborg
• opponent: Docent Philips, Björn, Stockholms universitet
• organization: Department of Psychology
• alternative title: Preferenseffekter vid behandling av paniksyndrom
• publishing date: 2021
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Psychology
• keywords: Preference effects, Doubly randomised controlled preference trial,, Panic disorder, Cognitive behavioural therapy, Psychodynamic therapy
• pages: 136 pages
• defense location: Zoom
• defense date: 2021-03-12 13:00:00
• ISBN: 978-91-7895-748-4
• ISBN: 978-91-7895-747-7
• language: English
• LU publication?: yes
• id: b03f5c69-14ee-4314-8d05-45731a8d4972
• date added to LUP: 2021-01-29 10:56:36
• date last changed: 2021-02-22 09:09:45