Psykodynamisk korttidsterapi : En intensivstudie av samspel, förändring och utfall

Abstract

The overall aim of the thesis was to investigate the effects of psychodynamically oriented psychotherapy and gain an increased understanding of the curative factors in psychotherapy by thorough examination of the therapeutic alliance and of client change. The core of the thesis is a naturalistic study of 22 short-term dynamic psychotherapies and a follow-up 6-12 months later. Individual outcome measures based on the method Malan developed were employed. The thesis consists of five studies. The first study is a review of research on the effects of psychotherapy as seen in relation to various client and therapist variables. The research considered indicated psychotherapy to have a positive effect. Age, education and social group membership appeared to lack relevance for the outcome, and neither the experience nor the training of the therapist seemed to affect the outcome appreciably. The results of the second study, concerning outcome, were largely in line with the findings just cited, a significant positive correlation between the outcome and the therapist's skill as rated by supervisor also being obtained. In the third study, affective communication between the client and the therapist was studied in relation to client change. Two therapies were compared. The therapist in the one was adjudged to be highly skillful therapeutically and in the other to be much less skillful. The Core Conflictual Relationship Theme method (CCRT) and the Plan Diagnoses Method were employed. A positive change in the client´s relationship pattern and in the therapist´s ability to disconfirm the client´s “pathogenic beliefs” were found to be related, suggesting the therapist´s skill in identifying the client´s affective message and in responding to it with affective resonance to be curative factors in psychotherapy. The fourth study, based on a research review, examined the deeper meaning of the term alliance as seen in terms of an affect-theoretical approach. Alliance was suggested to basically represent an affective exchange between the client and the therapist, a theoretical view that was linked with Silvan Tomkins´ derivation of the human affect system. In the fifth paper, a case-study, hypotheses of how the client should behave at the beginning and the end of therapy and at follow-up in terms of two projective tests, PORT (Percept-genetic Object-relation Test) and DMT (Defense Mechanism Test), were formulated on the basis of earlier research. The hypotheses that the client should display signs of negative emotions, interpersonal conflicts and primitive defenses at the start of therapy and should show fewer signs of negative emotions and conflicts and display more thoroughly developed defenses at the close of therapy and at follow-up were supported. The fact that changes in the client were manifested at an unconscious or preconscious level was taken to suggest that such changes can be interpreted in structural terms. The results were seen to provide support for the usefulness of perceptgenetic methods in describing the effects of psychodynamic treatment and the developments that occur in the course of it. In the thesis as a whole it was found that psychodynamic therapy can clearly serve its purpose in an actual clinical context, that structural changes in clients can be achieved in short-term therapy, and that affective communication between the client and the therapist is of extreme importance for the outcome and for positive changes in the client occurring.

Abstract (Swedish)

Popular Abstract in Swedish

Psykoterapi betraktas idag som en etablerad behandlingsform för människor med psykiska problem. Under senare hälften av 1900-talet växte intresset för alternativa behandlingsformer inom vårdsektorn, och en ansenlig mängd psykoterapeutiska metoder utvecklades. Under denna period tog även psykoterapiforskningen fart, med syfte att undersöka vilken betydelse olika behandlingsformer har för att hjälpa klienter med psykiskt lidande (utfallsforskning), samt att undersöka och förstå de mekanismer och processer som är verksamma i en psykoterapi (processforskning). Det finns idag omfattande kunskap till stöd för psykoterapi som behandlingsmetod. Utfallet av en terapi är dock beroende av flera faktorer som är viktiga att identifiera för att öka förståelsen för psykoterapins möjligheter och begränsningar. Sålunda är kunskapen fortfarande otillräcklig om hur olika egenskaper hos terapeuten påverkar utfallet av en terapi samt vad i den terapeutiska processen som bidrar till klientens förbättring. Det finns ett stort antal studier som visar att den terapeutiska relationen och samarbetet mellan klient och terapeut har stor betydelse för terapiutfallet. Begreppet ”allians” eller ”terapeutisk bindning” har använts för att beteckna det terapeutiska samarbetet. Trots att begreppet är väl förankrat i den psykodynamiska traditionen finns ingen enhetlig definition, och ytterligare belysning – teoretisk såväl som empirisk – behövs för att fördjupa vetandet om fenomenet. Generellt gäller för psykoterapiforskningen frågan om i vilken utsträckning resultat från den empiriska forskningen kan appliceras på den kliniska verkligheten. I ”forskningsterapier”, där terapeuterna arbetar utifrån speciella terapimanualer med homogena klientgrupper med liknande symtombild, är förutsättningarna andra än de som gäller i de terapier som bedrivs av ”vanliga” terapeuter i det kliniska sammanhanget. En angelägen uppgift för forskningen är således att undersöka om de slutsatser som baserats på ”forskningsterapier” även gäller i den kliniska praktiken. Övergripande syfte med föreliggande avhandling är att undersöka effekten av psykodynamiskt orienterad psykoterapi samt att närgranska samspel (allians) och förändring för att öka förståelsen för kurativa faktorer i psykoterapi. Avhandlingen baseras på en naturalistisk studie utan kontrollgrupp. Studien omfattade 22 terapier, genomförda av lika många terapeuter verksamma inom privat och offentlig verksamhet. Det handlar om korttidsterapier ad modum Malans. Antalet sessioner var på förhand fastställt till 20. Med uppföljning kom studien att sträcka sig över fem år. För att bedöma terapiutfall användes Malans metod. Individuella utfallsmått tillämpas, vilket innebär att varje individ bedöms utifrån sina egna förutsättningar, och all förändring är individuellt baserad och således inte relaterad till ett generellt mått på hälsa. Det ingick i studien att terapeuterna fick kontinuerlig handledning och att handledaren skattade terapeuternas kompetens utifrån på förhand fastställda kriterier. Klientgruppen var jämt fördelad med avseende på kön, civilstånd, utbildning och yrkestillhörighet. Drygt hälften av klienterna hade tidigare haft kontakt med läkare, psykiater eller psykolog, och några av dem medicinerade. Av samtliga klienter hade drygt hälften besvärats av sina problem under ett till flera år innan terapin startade. I avhandlingen ingår fem delarbeten där tre rapporter (2, 3, 5) baseras på ovannämnda studie. Två rapporter (1 och 4) utgör litteraturöversikter: den första rapporten är en genomgång av forskning om psykoterapiutfall; den andra en granskning och härledning av begreppet allians. Till den första översikten (rapport 1) gjordes litteratursökningar utifrån aktuella databaser. Sökord som användes var bl a psychotherapy outcome, psychoanalytic and psychodynamic psychotherapy, brief psychotherapy, interpersonal psychotherapy, individual psychotherapy, psychotherapy research. Vid den andra litteraturöversikten (rapport 4) var tillvägagångssättet detsamma, med tillägg av sökord som process and outcome, therapeutic alliance, working alliance. Urvalet till översiktena är styrt av vad som bedömdes som relevanta teorier och relevant forskning som publicerats i välrenomerade böcker och tidskrifter. Ambitionen var största möjliga bredd hos presenterad forskning – utan att för den skull göra anspråk på att ge en heltäckande bild av forskningen inom fältet. I det första delarbetet (rapport 1) gjordes en genomgång av den empiriska forskningen med avseende på psykoterapins effekt i förhållande till olika klient- och terapeutvariabler. Generellt visar forskningen att psykoterapi ger positiv effekt, samt att vissa klient- och terapeutvariabler som ålder, utbildning och socialgruppstillhörighet förefaller sakna betydelse för terapins utfall. Däremot visade genomgången att det finns en tendens mot att kvinnliga terapeuter uppnår bättre resultat än manliga. Andra ”objektiva” egenskaper hos terapeuten, som erfarenhet och utbildning/träning förefaller inte påverka utfallet i någon nämnvärd utsträckning. Forskningen har visat att terapier kan ge olika resultat, trots att terapeuterna i terapier med klienter med likartad problematik använde gemensam terapimanual, hade samma träning och fick likvärdig handledning. Detta tyder på att det finns andra faktorer som är viktiga för terapins utfall, t ex terapeuten som person. I det andra delarbetet (rapport 2) undersöktes dels giltigheten hos i rapport 1 redovisad forskning i ett kliniskt sammanhang, dels om terapeutens kompetens, skattad av handledare, hänger samman med terapins utfall. Resultaten i studien var i stort i linje med ovan redovisade fynd inom forskningen. Vidare framkom att terapiutfallet var positivt relaterat till terapeutens ”skicklighet” som den skattades av handledaren efter handledningen. I det tredje delarbetet (rapport 3) jämfördes två terapier med terapeuter bedömda som olika ”skickliga” med avseende på den terapeutiska interaktionen, insatt i ett affektteoretiskt sammanhang. Två ”typfall” användes – en terapi med en ”skicklig” terapeut (högsta skattning) och en med en terapeut skattad som ”mindre skicklig” (lägsta skattning). I studien användes utskrifter av hela terapier. För analysen av det affektiva samspelet användes CCRT-metoden (Core Conflictual Relationship Theme) i kombination med den av Weiss & Sampson utvecklade plan-diagnos metoden. Resultaten i studien visade att ett betydande inslag i terapeutens kompetens handlar om hans/hennes lyhördhet för den affektiva kommunikationen, dvs förmågan att identifiera klientens affektiva budskap och med affektiv resonans svara an på klienten. En förändring av klientens sätt att förhålla sig till sin omvärld (klientens relationsmönster) hängde samman med hur terapeuten bemötte klienten. I terapin med den ”mindre skickliga” terapeuten, gällde att klienten i slutet av terapin förväntade sig omvärlden som mer kritisk och attackerande än i början. Detta torde hänga samman med att terapeuten i det stora hela inte klarade av att vederlägga klientens negativa förväntningar på den andre/a. I stället fanns en tendens att terapeuten bekräftade och därmed förstärkte klientens farhågor om en kritisk och kontrollerande omvärld. I terapin med den ”skickliga” terapeuten var förhållandet det omvända. Hos klienten fanns i högre grad i slutet jämfört med i början av terapin en tilltro till en förstående, tillgänglig och hjälpsam omvärld. Klientens önskan om en nära och hjälpande relation hade tillfredsställts – en positiv affektiv kommunikation hade utvecklats och stärkts under terapin, vilket verkar ha bidragit till klientens förändring. I delarbete fyra (rapport 4) var syftet att med referens i befintlig forskning härleda begreppet allians och med en affektteoretisk ansats försöka besvara frågan: Vad betyder allians? Genomgången visade att uppfattningen om allians håller på att förändras: från en primärt rationell och statisk egenskap hos klienten till en känslomässig, ömsesidig och föränderlig aspekt av den terapeutiska relationen mellan klient och terapeut. Genomgången avslutades med ett förslag om att se allians som i grunden ett affektivt utbyte mellan klient och terapeut. Denna teoretiska ansats har referens i Silvan Tomkins härledning av människans affektsystem. I det sista delarbetet (rapport 5) formulerades med utgångspunkt från tidigare studier av en klients problem, terapiutfall och terapiprocess hypoteser om hur klienten skulle te sig i de projektiva testen PORT (Percept-genetic Object-relation Test) och DMT (Defense Mechanism Test) i början, efter och vid uppföljningen av terapin. I stort verifierades hypoteserna att klienten i början av terapin skulle visa tecken på negativa emotioner, interpersonella konflikter och primitiva försvar; och att han efter och vid uppföljningen skulle visa färre tecken på negativa emotioner och konflikter samt mer utvecklade försvar. Att klientens förändring även manifesterades på en omedveten/förmedveten nivå, tyder på att förändringen hos klienten kan tolkas i strukturella termer. I en systematisk genomgång av den audiobandade och utskrivna terapin identifierades två teman med tydliga genomslag i terapin: det ena gällde klientens akuta sexuella frustration (i förhållande till sambon); det andra, betecknat som ”hund och katt”, var förknippat med klientens problem kring beroende-oberoende. Klientens uttryck och bearbetning av teman i terapin avspeglades i de perceptgenetiska serierna. Resultaten i studien talar för de perceptgenetiska metodernas användbarhet för att beskriva effekten av och förloppet i psykodynamisk behandling. Med utgångspunkt från data demonstrerar studien dels multipla kriterier på förändring, dels konvergent och diskriminant validitet. I avhandlingen framkommer att psykodynamisk terapi med framgång kan användas i ett vardagligt kliniskt sammanhang och att det även är möjligt att med korttidsterapi åstadkomma strukturella förändringar hos klienter – det senare demonstrerat med de perceptgenetiska metoderna PORT och DMT. Vidare framkom att den affektiva kommunikationen mellan klient och terapeut är av utomordentlig betydelse för klientens förändring och terapins utfall. Terapeutens förmåga att affektivt svara an på klienten ger förutsättningar för att skapa ett samspel (allians) med kurativ verkan. Allians är ett fenomen som existerar i alla slag av terapier och utgör på så sätt en gemensam kärna i terapi som behandlingsmetod. I avhandlingen presenteras en teoretisk ansats och utgångspunkt för att beskriva fenomenet allians i affektteoretiska termer, vilket erbjuder en möjlighet till fördjupad förståelse för hur emotionella och kognitiva processer samverkar i den terapeutiska processen. Att använda det affektteoretiska perspektivet för att beskriva det terapeutiska samspelet kan bidra till att öppna en arena som medger möjligheter till dialog om olika terapiformers användbarhet för olika sammanhang. Ytterst handlar det om att erbjuda den enskilde klienten de terapeutiska förutsättningar som bäst tillgodoser hans/hennes möjligheter till förändring. En sådan dialog torde även gagna utveckling mot gränsöverskridande i utbildning och träning av terapeuter.

• author: Stenlund, Gunvor
• supervisor: [unknown] [unknown]
• opponent: Docent Holmqvist, Rolf, Institutionen för beteendevetenskap (IBV), Linköpings universitet
• organization: Department of Psychology
• publishing date: 2002
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Psychology
• keywords: PORT, perceptgenetic tests, structural change, affective communication, therapeutic alliance, outcome, Psychodynamic short-term psychotherapy, process, DMT, Psychiatry, clinical psychology, psychosomatics, Psykiatri, klinisk psykologi, psykosomatik
• pages: 417 pages
• defense location: Palaestra Lund university
• defense date: 2002-10-25 14:00:00
• external identifiers: other:ISRN-LUSADG/SAPS--02/1114--SE
• ISBN: 91-628-5378-3
• language: Swedish
• LU publication?: yes
• additional info: Rapport 1: Stenlund, G. (1996). Ger psykoterapi effekt? En genomgång av aktuell psykoterapiforskning. Psykologi i tillämpning, nr 2. Lund: Lunds Universitet, Institutionen för tillämpad psykologi. Rapport 2: Stenlund, G. (1996). Psykodynamisk korttidsterapi. En utfallsstudie. Psykologi i tillämpning, nr 3. Lund: Lunds Universitet, Institutionen för tillämpad psykologi. Rapport 3: Stenlund, G. (2000). Den affektiva kommunikationen mellan klient och terapeut i psykodynamiskt orienterad psykoterapi: Jämförelse mellan två terapier med terapeuter som bedömts olika skickliga. Psykologiska rapporter från Lund, 1, nr 1. Lund: Institutionen för Psykologi. Rapport 4: Stenlund, G. (2001). Vad betyder allians? Argument för ett affektteoretiskt perspektiv på det terapeutiska samspelet. Psykologiska rapporter från Lund, 2, nr 4. Lund: Institutionen för Psykologi. Rapport 5: Stenlund, G. & Nilsson, A. (2002). Perceptgenetisk beskrivning av psykodynamiskt orienterad korttidsterapi – en fallstudie. Psykologiska rapporter från Lund, 3, nr 1. Lund: Institutionen för Psykologi.
• id: b37005e9-ff4f-4f40-bcd3-64bc1d9d84e4 (old id 465120)
• date added to LUP: 2016-04-04 11:31:16
• date last changed: 2021-12-12 11:00:26