Assessment and treatment of mental health problems in primary care : The course and results of Internet-based CBT and physical exercise on psychological functioning, stress and sleep

Abstract

The present thesis comprises three studies carried out within REGASSA, a
multicenter randomized controlled trial in primary care. In the REGASSA study a
12 week treatment of mild to moderate depression and stress-related mental Health problems using Internet-based cognitive behavioural therapy (ICBT) and physical exercise (PE) was compared with treatment as usual (TAU). The inclusion criteria were symptoms of depression based on score >9 on the Patient Health Questionnaire-9.

The overall aim in this thesis was to examine the course and results of the REGASSA treatment on psychological functioning, perceived stress and sleep assessed repeatedly by an computerized telephone technology, Interactive Voice Response (IVR), during treatment and in follow-up.

The first study aimed to examine the psychometric properties of Outcome
Questionnaire-45 (OQ-45) and the way OQ-45 would contribute to the explained variance in depression (MADRS) and health-related quality of life (EQ-5D). OQ-45 is a broad measure for psychological functioning with a total score for overalldistress and three subscales, Symptom of distress, Interpersonal relations and Social role functioning. The aim in the second study was to compare the course and results of the treatment alternatives ICBT, PE and TAU, based on IVR data ofOQ-45, stress and sleep over a 12- month follow-up period. The hypothesis was that ICBT would be more effective than PE and ICBT and that PE would be more effective than TAU. In the third study we extended the analyses and examined whether hazardous alcohol consumption at baseline influenced the results on OQ-45, stress and sleep during treatment and in follow-up.

REGASSA included 946 patients and at baseline 879 of them registered for IVR
and these patients are the focus of this thesis. The IVR system was programmed to automatically call the patient twice during treatment, once at the end of treatment and three times during follow-up. The sample comprised 70 % women and the average age was 43. The comorbidity between depression and several anxiety disorders was high and the proportion of hazardous drinkers was higher compared to the general population.

The main results were (1) OQ-45 showed good psychometric properties with
regard to the total score but was weaker with regard to the subscales and the OQ-45 total score was found to predict depression and health related quality of lifebeyond demographics and perceived stress. (2) ICBT and physical exercise were more effective than treatment as usual on psychological functioning and sleep but not on perceived stress with small to moderate effect sizes Cohen´s d = 0.20-0.56. (3) Hazardous alcohol drinking negatively influenced the course of perceived stress, but showed no effects on psychological functioning and sleep.

In conclusion the OQ-45 total score is a comprehensive tool with good
psychometric properties which seems useful for clinicians and researchers in the
field. However, the subscales cannot be recommended for use on the basis of these results and further research is needed.

Treatment of depression also affected psychological functioning, and sleep, but the effect on stress was less clear. The comparison between treatments showed similar results i.e. that ICBT and PE were both superior to TAU and could be implemented as treatments in primary care for mental health problems. It could however be of interest with further research on tailored treatment for patients with various mental health problems.

With regard to hazardous alcohol consumption the results emphasized the need for screening for alcohol habits in routine care.

Abstract (Swedish)

Psykisk ohälsa är en vanlig bakgrund till att patienter söker hjälp i primärvården
men det är inte alltid dessa problem upptäcks. Patienterna erbjuds inte heller alltid adekvat behandling. Det finns flera väl beprövade bedömningsinstrument och evidensbaserade behandlingar för psykisk ohälsa men tillgängligheten till dessa är begränsad i primärvården.

I avhandlingen ingår tre delstudier som är utförda inom ett större
forskningsprojekt, REGASSA, en randomiserad kontrollerad studie som
genomfördes under 2011-2014 i sex olika landstingen och regioner i Sverige och i samarbete med Karolinska institutet och Lunds universitet. Projektet finansierades delvis av medel från regeringen i en satsning för att utveckla effektiva behandlingsmetoder för patienter med smärta eller psykisk ohälsa. Målsättningen med projekten var minskad sjukfrånvaro och ökad arbetsförmåga. Syftet med REGASSA var att jämföra effekten av 12 veckor internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) och fysisk träning med sedvanlig behandling hos patienter med depression, ångest och stressrelaterad psykisk ohälsa. Resultatet följdes upp med flera olika utfallsmått så som arbetsförmåga, sjukskrivning och depression.

Fokus för mina studier har varit upprepade mätningar av psykologisk funktion,
stress och sömn hos patienterna i REGASSA. Data har samlats in via en
automatiserad telefonsvarsteknik, Interactive Voice Response (IVR) före, under
och efter behandlingen. Målsättningen var att öka kunskapen om patienternas
psykiska problem både under behandlingsförloppet och under uppföljningen
genom att mäta inte bara symptom utan andra viktiga områden som kan vara
påverkade vid depression så som relationer till andra, sociala funktion, förmåga att hantera stress och sömnsvårigheter. Målsättningen var vidare att jämföra resultaten av behandlingarna på dessa mått och utvärdera hur riskkonsumtion av alkohol påverkade dessa resultat. Ytterligare ett syfte var att få erfarenhet av att samla data med hjälp av en automatiserad teleteknik och därigenom kunna följa ett stort antal patienter med psykisk ohälsa i primärvården.

Patienterna rekryterades via primärvården där de fick besvara en kort enkät om
depressiva symptom, PHQ-9. De som fick > 9 poäng, hade goda kunskaper i
svenska språket och tillgång till internet bjöds in till studien. Patienterna gav sitt
skriftliga samtycke till att delta och besvarade ett antal frågeformulär däribland
MADRS för skattning av depression, EQ5D för skattning av hälsorelaterad
livskvalité och AUDIT-C för alkoholkonsumtion. Samtidigt registrerade
patienterna sitt ID nummer och telefonnummer i IVR för att besvara skattningar av psykologisk funktion med Outcome Questionnaire-45 (OQ-45), stress med
Perceived Stress Scale (PSS) och sömn med Karolinska sömnformulär (KSQ).
Därefter blev de slumpmässigt tilldelade ett av de tre behandlingsalternativen;
internetbaserad KBT, fysisk träning eller sedvanlig behandling i primärvården.
Patienter med svår psykisk sjukdom som krävde specialistvård, somatisk sjukdom som i sig krävde sjukskrivning, panikångest och alkoholberoende som primär diagnos exkluderades.

REGASSA inkluderade 946 patienter och av dem registrerade sig 879 i IVR.
Övervägande andelen var kvinnor, 73 % och medelåldern var 43. Mer än hälften
hade en högre utbildning och ca 80 % arbetade eller studerade, endast 5 % var
sjukskrivna. Nästan alla uppfyllde kriterierna för depression och två tredjedelar av dem hade även en samsjuklighet med en eller flera ångeststörningar. En större andel, 14 %, hade en riskkonsumtion av alkohol jämfört med normalbefolkningen. Hälften hade en låg psykologisk funktion och sömnproblem och ca 70 % upplevde svårigheter att hantera stress.

Studie I utgick från data insamlade innan behandlingen d v s vid baslinjen och
fokus var att utvärdera frågeformuläret OQ-45 som mäter psykologisk funktion.
Det består av ett övergripande generellt mått och tre delskalor, symptom,
interpersonella relationer och social rollfunktion. Syftet var att undersöka de
psykometriska egenskaperna hos den svenska versionen av OQ-45 men även
utvärdera ifall OQ-45 på ett unikt sätt kan bidra till att förstå patienternas
svårigheter. Resultatet visade att de psykometriska egenskaperna var goda för hela skalan av OQ-45 men svagare för delskalorna. OQ-45 helskala bidrog också på ett unikt sätt till att beskriva patienternas problem. Sammantaget visade studien att helskalan i OQ-45 som omfattar flera viktiga områden kan vara användbar både i forskning och i klinisk verksamhet.

I studie II jämförde vi effekten av behandlingsalternativen IKBT och fysisk
träning med sedvanlig behandling på de upprepade mätningarna av psykologisk
funktion (OQ-45), stress (PSS) och sömn (KSQ). Hypotesen var att IKBT skulle
ge bättre effekt än fysisk träning och IKBT och fysisk träning skulle ge bättre
effekt än sedvanlig behandling. Mätningarna genomfördes via det automatiska
telefonsvarssystemet IVR. Vid sammanlagt 6 tillfällen t o m 12 månader efter
baslinjen blev patienterna uppringda av datorn för att besvara frågorna med hjälp av knappvalsteknik. Bortfallet av patienter blev efterhand ganska stort och vid 12 månader var det 25 % som besvarade frågorna.

Resultaten visade att IKBT och fysisk träning gav bättre effekt på psykologisk
funktion och sömn än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen skillnad i
effekt mellan IKBT och fysisk träning. Vad gäller stress fanns inga skillnader
mellan behandlingsalternativen; alla tre förbättrades. Beräkningar på OQ-45
visade att ca 60 % av patienterna i IKBT och fysisk träning hade blivit kliniskt
förbättrade i sin psykologiska funktion vid behandlingens avslut jämfört med 35 % i sedvanlig behandling. Andelen tillfrisknade vid 3 månader var i IKBT 30 %, i
fysisk träning 23 % och i sedvanlig behandling 15 %. Resultaten kvarstod vid 12
månader.

I den tredje studien utvärderade vi ifall riskkonsumtion av alkohol påverkade
resultaten av psykologisk funktion, stress och sömn. Vid baslinjen var fler
riskkonsumenter män 18 % jämfört med 12 % kvinnor. Riskkonsumenterna hade
lägre psykologisk funktion och var mer deprimerade än övriga. Under
behandlingen och därefter fann vi att stress inte minskade lika mycket hos
riskkonsumenter. Patienter med riskkonsumtion av alkohol hade troligtvis mindre effekt av behandlingen jämfört med övriga. Vi fann ingen skillnad under förloppet mellan riskkonsumenter och icke-riskkonsumenter vad gällde psykologisk funktion och sömn.

Studierna i denna avhandling visar att det går att mäta, följa och få resultat inom
flera områden som kan vara påverkade vid psykisk ohälsa. Outcome
Questionnaire-45 som mäter både symptom, interpersonella relationer och social funktion kan vara ett användbart instrument både i forskning och i klinisk
verksamhet.

Insamlingen av data via ett automatiserat telefonsvarssystem, IVR, gjorde det
möjligt att följa en stor patientgrupp över tid. Framtida forskning kring
andvändningen av IVR behövs dock med fokus på frågor om följsamhet och
orsaker till bortfall.

Studierna visar att internet-baserad KBT och fysisk träning är verksamma
behandlingsmetoder som med fördel kan erbjudas patienter i primärvården. Det
behövs dock fortsatt forskning kring internet-baserad KBT och fysisk träning vad
gäller individanpassade, generella eller diagnosspecifika program.
Studierna visar även att det är viktigt att fråga patienter i vården om deras
alkoholvanor då riskkonsumtion kan ha negativa effekter på psykisk ohälsa och
stressrelaterade besvär.

• author: Strid, Catharina
• supervisor: Lars-Gunnar Lundh; Agneta Öjehagen
• opponent: Professor Steven James Linton, Örebro University
• organization: Department of Psychology
• alternative title: Bedömning och behandling av psykisk ohälsa i primärvården : Förlopp och resultat av internet-baserad KBT och fysisk träning på psykologisk funktion, stress och sömn
• publishing date: 2017-02-07
• type: Thesis
• publication status: published
• subject: Psychology
• keywords: mental health problems, primary care, psychological function, OQ-45, stress, sleep, Interactive Voice Response, depression, Internet-based CBT, physical exercise, hazardous drinking, psykisk ohälsa, primärvården, psykologisk funktion, OQ-45, stress, sömn, Interactive Voice Response, depression, Internet-baserad KBT, fysisk träning, riskkonsumtion av alkohol
• defense location: Edens hörsal (auditorium), Paradisgatan 5H, Lund
• defense date: 2017-03-03 13:00:00
• ISBN: 978-91-7753-177-7
• ISBN: 978-91-7753-176-0
• language: English
• LU publication?: yes
• id: 26c510bc-0519-4862-b365-8db54e490c97
• date added to LUP: 2017-02-07 10:14:22
• date last changed: 2021-04-09 18:31:02